„Durerea pacientului este preluată de chirurg.” Cum se face operația pe inimă prin incizii mici, fără deschiderea sternului

O operație pe inimă este asociată, de regulă, cu o incizie lungă pe mijlocul toracelui și cu deschiderea sternului pentru a permite accesul la inimă. Astăzi, însă, pentru unii pacienți, intervenția se poate face fără tăierea sternului, prin câteva incizii mici, făcute lateral, între coaste. Este vorba despre chirurgia endoscopică minim invazivă, în care prin aceste mici incizii sunt introduse o cameră video și instrumentele cu care chirurgul operează. Pentru pacient, poate însemna mai puțină traumă asupra toracelui, durere postoperatorie redusă și o recuperare mai rapidă. Dar o incizie mică nu înseamnă, neapărat, o operație mai ușoară: chiar și prin aceste incizii, vorbim despre o intervenție cardiacă majoră, care presupune o planificare atentă și o echipă medicală complexă. Dr. Marius Harpa, chirurg cardiovascular în cadrul Spitalului MedLife Polisano Sibiu, explică ce presupune chirurgia endoscopică și în ce situații poate fi o opțiune pentru pacient.

Diferența dintre chirurgia cardiacă clasică și cea endoscopică începe chiar de la locul prin care chirurgul ajunge la inimă. În operația clasică, numită sternotomie, sternul este deschis pe mijlocul toracelui, ceea ce oferă o vedere largă și directă asupra inimii și a structurilor sale.

Chirurgia minim invazivă a schimbat treptat acest mod de a ajunge la inimă. Primul pas a fost renunțarea la deschiderea sternului și trecerea către incizii laterale, prin spațiile dintre coaste. Această abordare, numită toracotomie, afectează mai puțin cutia toracică și a deschis drumul către tehnici cu incizii din ce în ce mai mici.

Dacă la început chirurgul vedea direct, prin incizie, structura asupra căreia intervenea și introducea instrumentele prin aceeași deschidere, dezvoltarea tehnologiei video a permis introducerea unei camere în torace. Imaginea transmisă pe monitor îi oferă chirurgului o vedere mărită a inimii, în timp ce instrumentele sunt manevrate prin alte incizii mici.

„Așa ajungem la chirurgia endoscopică, unde inciziile sunt atât de mici, încât nu mai poți să vizualizezi prin direct vision nicio structură cardiacă, iar întreaga operație este efectuată cu ajutorul camerei video introduse în torace“, completează dr. Harpa.

În intervențiile endoscopice pe care le face în prezent, chirurgul creează mici incizii de acces, cea mai mare de 3 centimetri, pentru introducerea camerei video și a instrumentelor chirurgicale specifice. Printr-una este introdusă camera video, iar prin celelalte sunt introduse instrumentele chirurgicale.

„Dacă poți reduce treptat dimensiunea inciziilor și, implicit, trauma asupra pacientului, intervenția devine din ce în ce mai puțin invazivă. Fiecare pas în această direcție este benefic pentru pacient, iar avantajele sunt indiscutabile“, punctează dr. Harpa.

Mai puțină traumă pentru torace, recuperare mai rapidă

Diferența dintre chirurgia cardiacă clasică, realizată prin deschiderea sternului, și chirurgia endoscopică minim invazivă nu se vede doar în dimensiunea inciziilor. Pentru pacient, faptul că nu mai este necesară secționarea sterului poate schimba semnificativ perioada de după operație: toracele este mai puțin traumatizat, iar recuperarea este mai rapidă.

„Faptul că nu mai deschidem sternul, că nu mai avem această agresiune asupra cutiei toracice, face ca pacientul să aibă dureri postoperatorii mai mici, să se mobilizeze mult mai repede și să revină mult mai rapid la activitatea cotidiană“, explică medicul chirurg.

Recuperarea nu înseamnă doar mobilizarea mai rapidă și revenirea la activitățile obișnuite. Un alt aspect care poate conta pentru pacient este cel estetic. În locul cicatricii lungi, verticale, lăsate de sternotomie, intervenția endoscopică lasă cicatrici mult mai mici și mai puțin vizibile, plasate lateral, în zona toracelui. 

Pentru pacienții tineri și pentru femei, în special, acest aspect poate avea o importanță aparte, mai ales atunci când cicatricea este într-o zonă vizibilă sau poate influența felul în care se simt în propriul corp după operație.

„Pentru pacient, impactul psihologic și cel estetic sunt mult mai mici, iar reintegrarea socială, familială și profesională este mult mai rapidă“, spune medicul.

Cicatrici mai mici, ascunse sub axilă

Diferența este ușor de înțeles dacă ne uităm la locul și dimensiunea cicatricilor. În cazul sternotomiei, cicatricea este lungă și se află pe partea anterioară a toracelui, în timp ce, în chirurgia endoscopică, inciziile sunt mult mai mici și ascunse lateral, sub axilă.

„Față de o sternotomie mediană, cu o incizie de aproximativ 30 de centimetri pe partea anterioară a toracelui, care este vizibilă cu aproape orice fel de îmbrăcăminte, în intervențiile chirurgicale endoscopice, avem două incizii de 2-3 centimetri sub axila dreaptă. Din anterior, pacientul nu are nicio cicatrice vizibilă. Dacă ridică mâna dreaptă, se vor vedea două mici cicatrici, care în primele luni sunt vizibile, dar ulterior devin aproape invizibile“, adaugă dr. Harpa.

O imagine mai bună pentru chirurg, mai mult control în timpul operației

Dacă pentru pacient beneficiile țin în primul rând de trauma mai redusă asupra toracelui și de recuperarea mai rapidă, chirurgia endoscopică aduce un avantaj important și în timpul operației: chirurgul poate vedea structurile inimii prin intermediul unei camere video, iar imaginea poate fi mărită și redată la o calitate foarte înaltă. 

Acest lucru este important mai ales în operațiile de reparare a valvei mitrale, unde chirurgul trebuie să vadă foarte bine valva și structurile din jurul ei pentru a înțelege exact unde este problema și cum poate fi reparată.

„Camera video pe care o folosim este una cu o calitate a imaginii extrem de bună, uneori 4K, și este magnificată, astfel încât pot să măresc foarte mult imaginea pe care o văd. Asta mă ajută să vizualizez foarte bine valva mitrală și aparatul subvalvular“, explică dr. Harpa.

O vizualizare atât de bună este cu atât mai importantă atunci când obiectivul este păstrarea valvei proprii. Chirurgul trebuie să poată vedea cu precizie valva și structurile care o susțin pentru a stabili ce trebuie corectat.

În plus, accesul prin partea dreaptă a toracelui îi oferă chirurgului un unghi favorabil asupra valvei mitrale. „Abordul lateral drept e mult mai bun pe valva mitrală, pentru că ajunge fix perpendicular pe ea“, spune medicul.

Chirurgia endoscopică, un avantaj în repararea valvei mitrale 

Această combinație dintre accesul favorabil și imaginea mărită poate fi importantă atunci când obiectivul este repararea valvei. „Prin accesul acesta endoscopic, vizualizarea valvei mitrale e extrem de bună. Și ca să repari valva bine, trebuie să o vezi bine de la început“, explică dr. Harpa.

Medicul spune că, în experiența sa, reușește să repare valva mitrală într-o proporție foarte mare dintre cazurile potrivite pentru această intervenție, în special la pacienții tineri: „Reușim să plastizăm, să reparăm valve mitrale, și la o proporție de, poate 95%, mai ales la pacienții tineri“.

Un exemplu care arată ce poate însemna această abordare pentru un pacient tânăr este cazul unei paciente de 27 de ani, cu insuficiență mitrală severă și prolaps al valvei mitrale. Cu alte cuvinte, valva nu se mai închidea corect, iar o parte din sânge se întorcea înapoi în inimă. În cazul ei, chirurgul a reușit să repare valva prin chirurgie endoscopică minim invazivă, păstrând astfel valva proprie, iar pacienta a avut o evoluție foarte bună.

După o astfel de intervenție minim invazivă, calitatea vieții pe termen lung este similară cu cea a populației generale, subliniază dr. Harpa. „În plus, o sarcină ulterioară poate fi condusă similar cu o femeie neoperată, nefiind expusă riscului tratamentului anticoagulant necesar în cazul prezenței unei proteze cardiace“, completează medicul. 

O operație mai puțin traumatică pentru pacient, dar mai dificilă pentru chirurg

Beneficiile chirurgiei minim invazive pentru pacient vin tocmai din faptul că accesul la inimă se face prin incizii mici și fără deschiderea sternului. Acest lucru nu înseamnă însă că operația este una mai puțin complexă: este în continuare o intervenție majoră pe inimă, doar că se desfășoară printr-un acces chirurgical mult mai mic.

Pentru chirurg însă, avantajul obținut de pacient vine cu o provocare: trebuie să opereze printr-un spațiu foarte restrâns. În loc să aibă inima expusă direct în fața sa, acesta operează prin câteva incizii înguste, folosind instrumente lungi și urmărind intervenția pe un monitor.

„În chirurgia minim invazivă și, în special, în cea endoscopică, este mai complicat de făcut intervenția. Dacă ai toate structurile cordului expuse, îți este mult mai ușor să faci intervenția chirurgicală. Lucrurile sunt mai simple. Când însă accesul la inimă se face prin incizii mici, spațiul în care lucrează chirurgul este mai restrâns și, din punct de vedere tehnic, intervenția este mai dificilă“, explică dr. Marius Harpa.

Asta înseamnă că o intervenție mai puțin traumatică pentru pacient poate fi, în același timp, mai solicitantă pentru chirurg. Manevrarea instrumentelor prin incizii mici și orientarea după imaginea de pe monitor presupun experiență și o perioadă de adaptare la acest mod diferit de a opera.

„Durerea pacientului este preluată de chirurg“

Medicul descrie acest proces într-un mod sugestiv: o parte din dificultatea pe care chirurgia minim invazivă o elimină pentru pacient ajunge, într-un fel, la chirurg. „Noi, ca și medici, spunem că durerea pacientului, practic, este preluată de chirurg. Adică, dacă pe pacient nu-l mai doare la fel de tare după operație înseamnă că «l-a durut» pe chirurg în timpul și după intervenția chirurgicală“, spune dr. Harpa.

Dincolo de formularea plastică, ideea este simplă: pentru ca pacientul să beneficieze de o intervenție cu un traumatism mai mic, chirurgul trebuie să învețe să opereze într-un spațiu mai restrâns și să se adapteze unui mod de lucru diferit de cel din chirurgia clasică.

Nu orice pacient poate fi operat minim invaziv

Chirurgia minim invazivă nu este o soluție care poate fi aplicată în același fel tuturor pacienților. Alegerea tehnicii chirurgicale depinde de problema care trebuie rezolvată, de structurile inimii asupra cărora se intervine, de complexitatea operației și de particularitățile fiecărui pacient. Contează, de asemenea, starea generală de sănătate și bolile asociate.

O evaluare atentă înainte de operație

Înainte ca pacientul să ajungă în sala de operație, chirurgul are nevoie de o imagine completă asupra cazului. Pentru a stabili dacă intervenția poate fi făcută minim invaziv și în ce condiții, trebuie să cunoască atât problema inimii, cât și anatomia acesteia și a vaselor de sânge.

Investigațiile făcute înainte de operație oferă aceste informații și îl ajută pe chirurg să planifice intervenția.

Ecocardiografia transtoracică este una dintre investigațiile de bază. Cu ajutorul ei, medicul poate vedea cum funcționează inima, cum arată valvele și cât de mult afectează boala funcționarea acestora. Atunci când este afectată o valvă, ecografia îl ajută să înțeleagă ce nu funcționează corect și să vadă dacă aceasta poate fi reparată în timpul operației.

Ecografia transesofagiană, pentru o imagine mai detaliată

Ecocardiografia transesofagiană poate aduce informații suplimentare atunci când este nevoie de o imagine mai detaliată a structurilor inimii. Fiind realizată din esofag, permite obținerea unor imagini foarte apropiate de inimă și poate fi importantă pentru evaluarea valvei și a structurilor din jurul ei.

„Este o investigație mai particulară, mai ales când vorbim despre patologia valvulară, când vrei să afli exact cauza degenerării sau mecanismul prin care a apărut patologia respectivă. Aceasta nu este la fel de comodă, pentru că pacientul trebuie să înghită o sondă, care ajunge practic în esofag. Cordul se află într-un contact foarte apropiat cu esofagul, iar din acest motiv imaginile obținute sunt de o calitate mult mai bună“, explică medicul chirurg.

CT-ul și coronarografia ajută la planificarea intervenției

CT-ul sau angio-CT-ul are un rol important în planificarea intervenției. În timpul operației, funcția inimii și a plămânilor este preluată de un aparat numit aparat de circulație extracorporală, care menține sângele în circulație și îi asigură oxigenarea. Pentru conectarea acestui aparat sunt folosite vasele de sânge de la nivel periferic, astfel că medicul trebuie să verifice dinainte dacă acestea sunt potrivite și permit introducerea canulelor în siguranță. CT-ul îi oferă chirurgului o imagine clară asupra vaselor și îl ajută să anticipeze eventualele dificultăți.

„Un CT cu substanță de contrast pune foarte bine în evidență structurile cordului și vasele de sânge, în special arterele, a căror poziție trebuie să o cunoaștem foarte bine și să vedem dacă există zone de calcificare“, subliniază specialistul.

Coronarografia este necesară pentru a verifica și starea arterelor coronare. Inima poate avea mai mult de o problemă, iar existența unei boli coronariene asociate poate schimba atât tipul intervenției, cât și modul în care aceasta este planificată.

„O recomandăm pacienților de peste 50 de ani care urmează să fie operați pe inimă. Este o investigație importantă înainte de operație, pentru că ne ajută să vedem dacă există și o cardiopatie coronariană, adică îngustări ale arterelor care hrănesc inima. Dacă există astfel de stenoze, trebuie să știm acest lucru înainte de intervenție, pentru a putea lua în calcul riscul de infarct miocardic în timpul sau după operație“, adaugă specialistul.

Analizele de sânge și evaluarea bolilor asociate completează această imagine. Vârsta, starea generală de sănătate și existența altor afecțiuni sunt luate în calcul înainte de alegerea tehnicii chirurgicale, pentru ca beneficiile unei intervenții minim invazive să fie cântărite în raport cu riscurile și cu situația concretă a pacientului.

În funcție de caz, evaluarea poate fi completată și cu alte investigații, precum RMN cardiac sau teste suplimentare recomandate de echipa medicală.

„Nu o să facem niciodată compromisul unei operații minim invazive doar ca să operăm minim invaziv“

Toate aceste informații sunt puse cap la cap înainte de operație. Abia după ce sunt evaluate atât problema pentru care pacientul are nevoie de intervenție, cât și anatomia și starea lui generală, medicul poate spune dacă chirurgia endoscopică este o opțiune potrivită.

„Nu o să facem niciodată compromisul unei operații minim invazive doar ca să facem operația minim invazivă. Întotdeauna cel mai important aspect este să ne gândim că operația pe care o facem va aduce un beneficiu pacientului“, explică dr. Harpa.

Există situații în care anatomia sau complexitatea bolii fac ca sternotomia să fie o alegere mai sigură. „Chirurgia endoscopică nu se potrivește la toți pacienții, pentru că, având o vizualizare limitată, nu îți permite să ai acces la toate structurile cordului“, completează chirurgul.

În special în cazul unor patologii complexe, în care trebuie intervenit asupra mai multor structuri ale inimii, chirurgia clasică poate oferi accesul necesar pentru ca operația să fie realizată în cele mai bune condiții. 

„Cel mai important este să ne gândim că operația pe care o facem va aduce un beneficiu pacientului. Dacă este necesar să facem sternotomie pentru ca operația să fie una potrivită, atunci aceasta este abordarea pe care o recomand. În situațiile în care vorbim despre patologii mai complexe, combinate, care necesită abordul pe o suprafață mai mare a cordului, uneori și pe partea dreaptă și pe stânga, atunci preferăm să facem sternotomie. E important să facem operația potrivită pentru fiecare pacient în parte“, spune și dr. Harpa.

Alegerea modului de intervenție nu îi aparține doar chirurgului, ci se face împreună cu pacientul. „Întotdauna decizia privind planul terapeutic o iau împreună cu pacientul. Îi explic toate posibilitățile, precum și beneficiile și riscurile fiecărei variante de tratament, iar decizia finală o luăm împreună“, subliniază medicul.

Următorul pas: chirurgia robotică

Chirurgia endoscopică nu este însă capătul drumului în ceea ce privește intervențiile minim invazive pe inimă. Următorul pas este chirurgia robotică, care poate oferi chirurgului un control și mai bun asupra instrumentelor. „Operația nu o face robotul, ci chirurgul, însă precizia și manevrabilitatea instrumentelor sunt mult mai bune“, explică Harpa.

Pentru pacient, evoluția tehnologiei înseamnă că avantajele chirurgiei minim invazive pot fi duse și mai departe: un acces cât mai puțin traumatic la inimă, prin incizii tot mai mici și cu un control mai bun asupra intervenției.

***

Citește și alte articole informative, pe subiecte medicale, în secțiunea Facem România bine.

Acest articol este susținut de MedLife, cea mai mare rețea de servicii medicale private din România și face parte dintr-un demers amplu de informare și educare, dedicat prevenției și unui stil de viață sănătos, pe termen lung.

La MedLife, sănătatea este abordată cu atenție și responsabilitate, pornind de la nevoile reale ale fiecărui pacient. Deciziile medicale se bazează pe evaluări complexe, susținute de echipe multidisciplinare de medici buni și tehnologii de ultimă generație. Prin soluții moderne de diagnostic și tratament și, mai nou, prin expertiza în genomică și posibilitatea de identificare timpurie a riscurilor pentru boli comune sau asociate stilului de viață, MedLife își propune să ajute oamenii să aibă mai multă grijă de sănătatea lor.

Obiectivul este clar: prevenția activă și intervenția la timp, înainte ca problemele de sănătate să afecteze echilibrul și calitatea vieții. Pentru că sănătatea înseamnă mai mult decât absența bolii. Înseamnă energie, mobilitate și echilibru, la orice vârstă. MedLife investește constant în soluții care susțin o stare de sănătate durabilă și contribuie la o viață trăită bine, nu doar astăzi, ci pe termen lung.

Mai multe informații despre serviciile disponibile pot fi găsite pe https://www.medlife.ro/.

Articol susținut de MedLife