Când trăiești cu obezitate și ai trecut prin ani de diete, kilograme pierdute și apoi recâștigate, este ușor să ajungi să crezi că problema este lipsa de voință. În realitate, obezitatea este o boală complexă, care poate necesita tratament medical, iar soluția nu este aceeași pentru fiecare pacient. Uneori, tratamentul poate însemna medicație, alteori chirurgie bariatrică, iar în anumite cazuri medicația poate fi folosită pentru a pregăti pacientul pentru operație. Dr. Bogdan Smeu, medic primar Chirurgie Generală și Master Surgeon în Chirurgia Bariatrică și Metabolică, explică în interviul de mai jos, de ce evaluarea medicală este punctul de plecare, cum se aleg opțiunile de tratament și de ce succesul nu înseamnă doar pierderea kilogramelor, ci și menținerea rezultatelor pe termen lung.

În discuția despre tratamentul obezității, dr. Bogdan Smeu pornește de la o idee simplă: nu există un tratament potrivit pentru toți pacienții. Alegerea se face în funcție de starea de sănătate, istoricul medical și problemele asociate obezității, de la diabet și hipertensiune la apnee în somn sau dureri articulare. Fie că este vorba despre medicație sau chirurgie, miza nu este doar să slăbești, ci să poți menține rezultatele pe termen lung.

De unde începe tratamentul obezității

Dacă o persoană trăiește de ani de zile cu obezitate și a ajuns să fie descurajată de lupta continuă cu kilogramele, care este primul pas pe care ar trebui să îl facă?

Primul pas este să vină la un medic – nu neapărat la un chirurg, dar la un medic. Și să vină fără rușine. Știu că sună simplu, dar pentru mulți oameni acesta este cel mai greu pas, tocmai pentru că poartă cu ei ani de frustrare, de tentative eșuate și de judecăți din partea altora și, mai ales, din partea lor înșiși. Le spun pacienților mei că, venind la consultație, nu recunosc un eșec, ci fac un act de curaj și de respect față de ei înșiși. Evaluarea inițială completă, adică analize de sânge, compoziție corporală, istoricul ponderal, comorbiditățile, ne oferă o imagine reală asupra situației pacientului. De acolo, construim un plan. Fără o imagine clară, orice plan este făcut la întâmplare.

După ce ajunge la medic, cum se evaluează situația? În afară de Indicele de Masă Corporală (IMC), ce analize și semne clinice vă arată că obezitatea are deja un impact asupra sănătății și că este nevoie de tratament medical?

IMC-ul este un punct de plecare util, dar este departe de a fi suficient. Eu mă uit la tabloul clinic complet. Primele semne de alarmă pe care le urmăresc: tensiunea arterială crescută, necontrolată medicamentos, glicemia à jeun peste 100 mg/dL sau diabetul zaharat tip 2 deja instalat, trigliceridele crescute și HDL-ul scăzut – semne clare ale sindromului metabolic, sforăitul intens și apneea obstructivă în somn diagnosticată sau suspectată, durerile articulare la genunchi și șolduri și, nu în ultimul rând, dispneea la efort minim. Din punct de vedere biologic, mă interesează și nivelul de insulină bazală – insulinorezistența este adesea prezentă cu ani înainte ca diabetul să fie diagnosticat. Când văd aceste semne, nu mai contează dacă IMC-ul este 32 sau 38. Pacientul are nevoie de intervenție medicală acum, nu „când o să fie pregătit“.

Nu există o singură soluție pentru toți pacienții

Odată ce aveți imaginea completă asupra stării de sănătate, cum decideți ce tip de tratament i se potrivește pacientului? Când vorbim despre medicație și când despre chirurgie?

Decizia se ia întotdeauna individualizat, pe baza mai multor criterii clare. Chirurgia bariatrică este indicată la IMC ≥40 fără comorbidități sau ≥35 cu comorbidități semnificative – diabet, hipertensiune, apnee în somn severă, artroze invalidante. Tratamentul medicamentos este o opțiune la IMC ≥30 cu comorbidități sau ≥27 cu risc metabolic crescut, mai ales când pacientul nu dorește sau nu este eligibil pentru chirurgie.

Dar, dincolo de criterii, există și o conversație umană. Întreb pacientul: care este istoricul lui ponderal? A încercat alte metode, cât timp, cu ce rezultate? Care este motivația sa? Poate să se angajeze într-un program de urmărire pe termen lung? Are suport familial? Decizia corectă nu se ia în 10 minute – se construiește în câteva consultații, cu informații medicale complete și cu pacientul ca partener activ, nu ca spectator pasiv al propriului tratament.

Dacă se optează pentru tratament medicamentos, care sunt cele mai mari riscuri atunci când pacientul încearcă să se trateze singur, fără supraveghere medicală?

Primul risc este automedicația fără un diagnostic corect – iau medicamente cumpărate online, fără să știe că au o afecțiune tiroidiană, o pancreatită latentă sau un alt context care contraindică tratamentul. Al doilea risc, și îl văd frecvent, este pierderea masivă de masă musculară fără compensare prin aport proteic adecvat și exercițiu fizic. La mine ajung pacienți care au slăbit 20 de kilograme, arată bine pe cântar, dar au o compoziție corporală dezastruoasă: 40% grăsime și foarte puțină masă musculară. Al treilea risc este că, fără monitorizare, doza nu este ajustată corect, pot apărea efecte adverse precum greață, vărsături persistente, deshidratare, iar pacientul abandonează brusc tratamentul, cu recâștig rapid în greutate. Medicamentul trebuie prescris, dozat și monitorizat de un medic. Nu există altă cale sigură.

Unul dintre lucrurile despre care se vorbește mult în cazul tratamentelor medicamentoase este pierderea masei musculare. Cât de important este acest risc și cum poate fi prevenit?

Este o preocupare legitimă și bine documentată. Studiile arată că, în funcție de medicament și în absența intervenției active, până la 25–40% din greutatea pierdută cu medicația poate proveni din masă musculară, nu din grăsime. Contează foarte mult și ce medicație alegi pentru pacientul tău. Trebuie să alegem înțelept și să nu folosim pur și simplu ceea ce a funcționat la vecina. Acesta este motivul pentru care tratamentul medicamentos nu înseamnă doar injecția săptămânală, înseamnă un program complet. Concret: recomand un aport proteic zilnic de minimum 1,2–1,5 g/kg greutate ideală, activitate fizică cu rezistență de cel puțin 3 ori pe săptămână, monitorizarea compoziției corporale prin bioimpedanță, nu doar greutatea pe cântar, și suplimentare nutritivă acolo unde este cazul. Fără aceste componente, putem obține o scădere în greutate, dar nu neapărat și o îmbunătățire a stării de sănătate.

Beneficiile scăderii în greutate: „Pacienți care luau cinci-șase medicamente, postoperator nu mai iau niciunul“

Dincolo de numărul de kilograme, ce se schimbă pentru un pacient atunci când reușește să slăbească? Sunt afecțiuni cronice asociate obezității care se pot ameliora sau chiar vindeca?

Da, și sunt date impresionante în literatura medicală. O scădere de 5–10% din greutatea corporală aduce deja îmbunătățiri măsurabile ale tensiunii arteriale, glicemiei și profilului lipidic. Dar când vorbim de scăderi mai mari, spre exemplu 15–30%, cum obținem cu chirurgia bariatrică, beneficiile sunt de-a dreptul transformatoare: diabetul zaharat tip 2 intră în remisiune la 50–80% dintre pacienții operați, hipertensiunea arterială se normalizează fără medicație la peste 60%, apneea obstructivă în somn se poate ameliora la 80–90% dintre pacienți. De asemenea, durerile articulare scad dramatic, iar fertilitatea se îmbunătățește la femeile cu obezitate și sindrom ovarian polichistic. Acestea nu sunt „ameliorări“ minore, sunt transformări care redau oamenilor ani de viață de calitate. Eu am văzut pacienți care veneau cu cinci–șase medicamente pentru comorbidități și care, la un an postoperator, nu mai luau niciunul. Dar, mai presus de toate, pacienții își recâștigă viața: respiră mai ușor, au un somn mai odihnitor, se mișcă mai ușor, își trăiesc viața pe care și-o doresc. Aici este câștigul major.

Există situații în care tratamentul medicamentos este folosit înaintea unei operații pentru ca pacientul să slăbească și să poată fi operat în condiții mai sigure?

Da, și este o practică pe care o aplic din ce în ce mai des, cu rezultate foarte bune. Un pacient cu IMC de 55–60 și diabet necontrolat, cu tensiune arterială dificil de echilibrat, are un risc anestezic și chirurgical semnificativ mai mare decât același pacient cu IMC de 48, glicemie echilibrată și tensiune controlată. Dacă reușesc să obțin o scădere ponderală de 10–15% printr-un tratament medicamentos preoperator de trei–șase luni, operez un pacient mai sigur, cu mai puțină grăsime viscerală, cu organe interne mai accesibile tehnic și cu un risc de complicații mai mic. Este o strategie de echipă, internist, diabetolog, anestezist, chirurg, și face diferența în cazurile complexe. De multe ori, anestezistul recomandă, de exemplu, purtarea unei măști CPAP pentru apneea în somn, pentru o perioadă de trei luni preoperator, perioadă în care pacientul va beneficia și de tratamentul medicamentos.

Evoluția chirurgiei bariatrice: durere postoperatorie minimă, externare rapidă

Odată ajunsă în discuție operația, mulți pacienți se tem de intervenție și de riscurile ei. Cât de mult s-a schimbat chirurgia bariatrică în ultimii cinci–zece ani?

Schimbările sunt spectaculoase și cred că publicul larg nu știe suficient despre ele. Acum 10–15 ani, chirurgia bariatrică se făcea predominant deschis sau laparoscopic, cu tehnici mai puțin rafinate. Astăzi, lucrăm laparoscopic și robotic, cu instrumente de o precizie extraordinară, cu vizualizare 3D și magnificată, cu suturi mecanice de generație nouă. Mortalitatea perioperatorie în centre specializate este sub 0,1%, fiind mai mică decât cea a colecistectomiei clasice. Rata complicațiilor majore este sub 1% în mâini experimentate. Durerea postoperatorie este minimă, pacienții se mobilizează în aceeași zi cu operația și sunt externați în două–trei zile. Recuperarea la două săptămâni este completă pentru activitățile cotidiene. Teama de operație este de înțeles, este o reacție umană normală în fața a ceva necunoscut. Dar deciziile medicale nu ar trebui să fie ghidate de frică, ci de date. Și datele sunt clare: chirurgia bariatrică modernă are un profil de siguranță bun.

Dar operația nu înseamnă că tratamentul se încheie. De ce este esențial ca pacientul să fie urmărit în continuare de o echipă în care să existe chirurgul, nutriționistul și psihologul?

Pentru că obezitatea nu este o problemă de stomac. Este o problemă complexă, cu dimensiuni biologice, nutriționale, psihologice și sociale, și niciun specialist nu le poate acoperi singur pe toate. Eu pot să operez impecabil, dar dacă pacientul nu înțelege ce și cât să mănânce după operație, dacă nu gestionează relația emoțională cu mâncarea, care, la mulți oameni cu obezitate, este profund perturbată, rezultatele pe termen lung vor fi compromise. 

Nutriționistul asigură adaptarea alimentară corectă, etapizată, prevenind deficiențele și maximizând calitatea slăbirii. Psihologul adresează cauzele profunde ale comportamentului alimentar, pregătește pacientul pentru schimbare și îl susține în momentele dificile de după operație, pentru că există astfel de momente. Echipa multidisciplinară nu este un lux, este standardul corect de îngrijire.

Slăbitul este doar începutul: „Le spun pacienților, greutatea pe care ai atins-o azi este un contract pe care îl ai cu tine pentru tot restul vieții“

Dacă tratamentul a funcționat și pacientul a ajuns la greutatea la care și-a propus să ajungă, care este cea mai mare greșeală pe care o poate face mai departe?

Cea mai frecventă și mai costisitoare greșeală este că se consideră „vindecați“ și renunță la urmărire. Obezitatea este o boală cronică, nu dispare odată cu kilogramele. Biologia ta rămâne aceeași, tendința de a recâștiga greutate rămâne prezentă. Pacienții care ating greutatea țintă și dispar din evidență – nu mai vin la controale, nu mai lucrează cu nutriționistul, renunță la exercițiu – sunt exact pacienții care revin la noi trei–cinci ani mai târziu cu un recâștig ponderal mai mic sau mai mare. Menținerea rezultatelor necesită la fel de multă atenție ca obținerea lor. Îi spun fiecărui pacient: greutatea pe care ai atins-o astăzi este un contract pe care îl ai cu tine însuți pentru tot restul vieții, și eu sunt alături de tine să te ajut să îl respecți.

Și ce se întâmplă cu pacienții care au făcut deja o operație bariatrică, au slăbit, dar după câțiva ani încep să recâștige din greutate? Mai există soluții pentru ei?

Da, și este o întrebare extrem de relevantă, pentru că aceasta este o populație de pacienți în creștere. Recâștigul ponderal tardiv postchirurgie bariatrică apare la 20–30% dintre pacienți în primii cinci–zece ani, din cauze multiple: adaptarea comportamentului alimentar – stomacul se „relaxează“ progresiv, apare din nou pofta de alimente cu densitate calorică mare, factori psihologici sau stres, lipsa urmăririi. În aceste cazuri, tratamentul medicamentos poate fi extrem de util: medicația modernă acționează pe mecanisme centrale de reglare a apetitului, deci funcționează și în absența anatomiei chirurgicale intacte. Am pacienți care, la șapte–opt ani după operație, au început tratamentul și au stabilizat sau inversat recâștigul ponderal. Este o decizie care se ia individualizat, dar opțiunea există și merită discutată.

Tratamentul nu este un eșec

Având toate aceste opțiuni de tratament, de ce unii pacienți încă simt că aleg „calea ușoară“ și se învinovățesc că nu au reușit doar prin voință? Ce le spuneți?

Le spun că această vinovăție nu are nicio bază medicală și că o societate care a construit această prejudecată le-a făcut un deserviciu enorm. Obezitatea nu este o alegere. Este o boală cu mecanisme biologice complexe, hormonale, genetice, metabolice, pe care voința singură nu le poate contracara. Știm asta din studii solide: după scăderea în greutate, corpul activează mecanisme compensatorii care cresc foamea și reduc metabolismul bazal, mecanisme care persistă ani de zile. Voința are limite biologice reale, nu este infinită. Chirurgia sau medicamentul nu sunt „calea ușoară“, sunt instrumentele corecte pentru o boală reală. A lua insulină pentru diabet nu este „calea ușoară“, este tratamentul corect. La fel stau lucrurile și aici. Pacienților mei le spun mereu: curajul nu este să refuzi ajutorul medical. Curajul este să îl accepți, să îți asumi schimbarea și să construiești o viață mai sănătoasă. Asta este ceea ce văd eu în cabinet zi de zi și este unul dintre cele mai frumoase lucruri din meseria mea.

Articol susținut de Novo România