Stimularea nervului vag: ce poate trata cu adevărat și ce este doar marketing

Autoritatea americană care reglementează medicamentele și dispozitivele medicale (FDA) a aprobat recent primul implant care tratează artrita reumatoidă prin impulsuri electrice trimise către nervul vag. Stimularea nervului vag a fost folosită, în ultimii 30 de ani, în tratarea epilepsiei rezistente la medicamente, a depresiei, a unor forme severe de cefalee și în recuperarea după accident vascular cerebral.

Unele implanturi sunt disponibile și în Europa chiar de mai mult timp decât în Statele Unite, altele, recent aprobate de FDA, nu au ajuns încă pe continent.

Ce este, de fapt, nervul vag

Nervul vag este una dintre cele mai mari căi de comunicare dintre creier și restul corpului. Pornește din creier, coboară pe ambele laturi ale gâtului și ajunge la inimă, plămâni, stomac și intestin. Are aproximativ 200.000 de fibre și este cel mai lung dintre cei 12 nervi cranieni.

Aproximativ 80% dintre aceste fibre transmit creierului informații în timp real despre ce se întâmplă în corp, iar restul conduc semnale în sens invers, de la creier spre organe, potrivit medicului Kevin Tracey, neurochirurg și președinte al Feinstein Institutes for Medical Research din cadrul Northwell Health (New York, SUA). Acest lucru permite creierului să urmărească și să regleze procese precum ritmul cardiac, respirația, digestia.

Nervul vag este principalul traseu al sistemului nervos parasimpatic, partea care ajută organismul să digere, să țină inflamația sub control și să revină la starea de calm după un episod de stres.

De aici provine și interesul medical pentru stimularea lui. Nervii transmit informația prin impulsuri electrice, iar semnalele lor pot fi influențate prin impulsuri controlate. Cum ramificațiile nervului vag ajung la mai multe organe, cercetătorii speră că stimularea lui ar putea fi folosită în cazul mai multor boli, după cum a precizat Tracy Centanni, cercetătoare în neuroștiințe la Universitatea din Florida, pentru The New York Times.

În practica medicală există două tipuri de aparate pentru stimularea nervului vag. Unele sunt implanturi montate chirurgical, folosite pentru diagnostice clare și evaluate ca dispozitive medicale. Altele sunt aparate neinvazive, aplicate pe piele, de obicei la nivelul gâtului sau al urechii.

Afecțiunile pentru care sunt folosite implanturile pentru stimularea nervului vag

Implanturile se montează sub piele în zona gâtului sau a pieptului și stimulează direct nervul. Primul astfel de dispozitiv, sistemul VNS Therapy, a primit aprobarea FDA în 1997 ca terapie adjuvantă pentru epilepsia refractară, adică epilepsia care nu răspunde la medicamente. Acesta se folosește în paralel cu medicația, nu o înlocuiește. În Europa, dispozitivul este folosit chiar de mai mult timp decât în SUA, fiind aprobat pentru epilepsia rezistentă la tratament din 1994, cu trei ani înaintea aprobării americane, iar de atunci peste 125.000 de pacienți din întreaga lume au primit acest implant.

Modelul mai nou, SenTiva, a primit marcaj CE (autorizația necesară pentru comercializarea dispozitivului pe piața europeană) în 2018  pentru tratamentul epilepsiei rezistente la medicamente. Ulterior, sistemul a fost folosit și la pacienți pediatrici, inclusiv în centre europene precum King’s College Hospital din Londra.

În epilepsie, terapia are una dintre cele mai bine documentate utilizări. Într-un studiu pe 454 de pacienți, 37% dintre ei au înregistrat o reducere a frecvenței crizelor cu jumătate sau mai mult după un an, iar după doi-trei ani, proporția ajungea la 43%. În 2022, criteriile de eligibilitate au fost extinse și la copiii de la 4 ani, pentru crize focale, numite și crize parțiale.

Unele modele mai noi pot detecta modificările rapide de ritm cardiac care apar adesea înaintea unei crize și declanșează automat o stimulare suplimentară. Funcția este utilă mai ales pentru pacienții care nu își dau seama că urmează o criză sau care au crize în timpul somnului.

Depresie

Același sistem a fost aprobat de FDA în 2005 pentru depresia rezistentă la tratament, definită ca eșecul a cel puțin două tratamente antidepresive adecvate în episodul depresiv curent. În Europa este disponibil tot pentru această indicație modelul Symmetry care a primit marcaj CE pentru depresia greu de tratat în martie 2020. Primii pacienți au primit implantul în Marea Britanie, la Musgrove Park Hospital din Taunton, printr-un plan de tratament dezvoltat împreună cu NHS, sistemul public britanic de sănătate.

În cazul depresiei, stimularea funcționează diferit față de epilepsie. Dispozitivul trimite impulsuri la intervale prestabilite, fără activare manuală. Rezultatele apar lent, uneori după câteva luni sau chiar după un an.

Recuperare după AVC

O altă utilizare importantă a stimulării nervului vag a fost aprobată de FDA în 2021. Sistemul Vivistim este folosit în paralel cu recuperarea medicală la pacienții care au dificultăți de mișcare a brațului după un accident vascular cerebral ischemic. Dispozitivul trimite impulsuri către nervul vag în timpul exercițiilor, pentru a ajuta creierul să refacă mai bine legăturile implicate în mișcare.

Potrivit studiilor, poate fi o opțiune terapeutică inclusiv pentru paralizia membrelor cauzată de un accident vascular ischemic. Cercetătorii au arătat că stimularea nervului vag, combinată cu recuperarea medicală, poate îmbunătăți funcția membrului superior la pacienții cu sechele după AVC ischemic. Metoda nu anulează urmările accidentului vascular, dar poate susține refacerea unor mișcări atunci când este integrată într-un program de reabilitare.

Spre deosebire de sistemele folosite pentru epilepsie și depresie, Vivistim este, în prezent, autorizat doar în SUA. 

Artrita reumatoidă

Cea mai recentă aprobare este sistemul SetPoint, pentru tratarea artritei reumatoide. Dispozitivul are mărimea unui bob de fasole și se implantează în partea stângă a gâtului în regim ambulatoriu. Acesta trimite impulsuri electrice în nervul vag timp de un minut pe zi și activează un reflex antiinflamator natural al organismului. Pacientul nu trebuie să facă nimic în afară de a reîncărca implantul câteva minute pe săptămână, iar bateria are un termen de valabilitate de până la zece ani.

Ideea a prornit de la cercetările doctorului Kevin Tracey asupra legăturii dintre nervul vag și inflamație. Dacă anumite semnale transmise prin acest nerv pot reduce răspunsul inflamator, atunci stimularea lui electrică ar putea fi folosită pentru a limita inflamația în boli precum artrita reumatoidă. Acest mecanism presupune că nervul vag trimite semnale către creier, iar creierul influențează mai departe splina. Rezultatul urmărit este reducerea unor proteine inflamatorii, în special factorul de necroză tumorală, TNF, implicat în distrugerea articulațiilor.

Aprobarea s-a bazat pe studiul clinic RESET-RA, un trial randomizat care a inclus 242 de adulți cu artrită reumatoidă moderată sau severă. Participanții nu răspunseseră suficient la medicamente biologice ori la terapii de sinteză țintită. Datele publicate au arătat că aproximativ trei sferturi dintre ei, 182 de persoane, au observat o ameliorare a simptomelor după implantare, fără să fie nevoie de o terapie suplimentară.

La fel ca Vivistim, SetPoint are în prezent aprobare FDA în SUA, dar nu există un marcaj CE European.

Dispozitivele neinvazive pe bază de prescripție medicală

Dispozitivele neivanzive pentru stimularea nervului vag, cu aprobare medicală, se aplică pe gât sau pe ureche, fără să fie nevoie de vreo intervenție chirurgicală. Această categorie este evaluată de FDA după un standard de siguranță și eficacitate mai puțin strict decât implanturile. Cel mai cunoscut este gammaCore, un aparat portabil care se aplică pe gât, deasupra traseului nervului vag, și poate fi folosit de pacient acasă.

Indicațiile dispozitivului au fost extinse treptat. A primit prima autorizare FDA în 2017 pentru tratamentul acut al durerii din cefaleea în ciorchine episodică, apoi în ianuarie 2018 pentru tratamentul acut al durerii asociate migrenei la adulți. Tot în 2018, a fost autorizat și pentru prevenția cefaleei în ciorchine la adulți, fiind primul și singurul produs aprobat pentru prevenția acestei afecțiuni.

Mai recent, FDA a extins indicațiile pentru migrenă la adolescenți între 12 și 17 ani și apoi pentru hemicrania paroxistică și hemicrania continuă la adulți, devenind primul tratament, medicament sau dispozitiv, aprobat pentru aceste forme rare de cefalee.

În Europa, gammaCore are marcaj CE pentru tratamentul acut și prevenția cefaleei primare, iar în Anglia și Scoția este folosit și decontat pentru cefaleea în ciorchine, fiind unul dintre puținele dispozitive de stimulare a nervului vag rambursate printr-un sistem public de sănătate european. Pe lângă gammaCore, FDA a permis și câteva dispozitive neinvazive care pot reduce simptomele sevrajului de opioide: NSS-2 Bridge, Drug Relief, Sparrow și NET.

Ce se găsește la liber online

Problema apare la aparatele pe care oricine le poate cumpăra online, fără prescripție și fără recomandarea unui medic. Multe seamănă, la prima vedere, cu dispozitivele medicale neinvazive. Se poartă la ureche sau în jurul gâtului, produc furnicături, mici impulsuri electrice și, uneori, o modificare perceptibilă a ritmului cardiac.

Însă, aceste senzații nu înseamnă automat că nervul vag este stimulat eficient. Michael Kilgard, directorul Texas Biomedical Device Center de la University of Texas Dallas, SUA, a explicat pentru The New York Times că ele pot apărea pur și simplu pentru că un curent slab trece prin piele. Cu alte cuvinte, faptul că utilizatorul simte ceva nu dovedește că aparatul influențează nervul vag în felul promis.

Kristl Vonck, neurolog la Universitatea din Gent, Belgia, atrage atenția că aceste produse de consum nu sunt bine reglementate și, pentru a fi comercializate, nu trebuie să demonstreze că funcționează cu adevărat. Ca să fie vândute drept gadgeturi de wellness, multe evită promisiunile medicale clare și folosesc formulări greu de verificat. Spun că susțin energia, somnul, memoria sau legătura dintre intestin și creier, fără să demonstreze că tratează o boală sau că modifică măsurabil activitatea nervului vag. Unele companii se bazează pe studii mici, cu limite mari, iar altele împrumută limbajul cercetării serioase ca tehnică de marketing.

Cleveland Clinic menționează că aparatele comerciale aplicate extern nu pot atinge frecvențele și voltajul folosite de dispozitivele implantate, pentru că semnalele lor trebuie să treacă prin piele și prin mușchii gâtului și nu sunt suficient de precise ca să acceseze și să regleze activitatea specifică a nervului vag. Efectele pe termen lung ale acestor dispozitive comerciale nu sunt încă pe deplin cunoscute.

În general, riscurile imediate par mici. Aparatele pot provoca furnicături, disconfort local sau o ușoară înroșire a pielii, dar bateriile sunt, de regulă, prea slabe pentru a produce arsuri. Problema mai serioasă nu este neapărat șocul electric, ci încrederea pe care o pot crea aceste senzații. Dr. Kilgard a declarat că a întâlnit pacienți care au cumpărat astfel de gadgeturi și au amânat tratamente cu eficiență demonstrată. Pentru mulți, faptul că simt imediat ceva nou, diferit, poate fi suficient ca să creadă că aparatul funcționează.