Ce înseamnă tratamente personalizate în radioterapie și cum ajută noile tehnologii. Dr. Filip Zarma, medic radioterapeut Regina Maria: „Putem stabili numărul de ședințe în funcție de răspunsul preconizat al tumorii la tratamente”
Bolile oncologice sunt afecțiuni grave în care personalizarea tratamentului și planificarea riguroasă pot face diferența. Radioterapia modernă este parte a acestui tratament, iar echipamentele medicale de ultimă generație în radioterapia oncologică s-au dovedit a fi extrem de eficiente. Dr. Filip Zarma, medic primar radioterapeut, și dr. Victor Tomulescu, medic primar de Chirurgie generală, la Spitalul Ponderas Regina Maria București, coordonatorul Centrului de Excelență în Chirurgia colorectală, explică pentru HotNews.ro ce înseamnă abordarea complexă și integrată a tratamentului oncologic și care este traseul pacientului în cadrul Rețelei de Sănătate Regina Maria.
O persoană din cinci va ajunge în decursul vieții să fie diagnosticată cu o formă de cancer, potrivit statisticii Organizației Mondiale a Sănătății. Cancerele de plămâni, de sân și cele colorectale ocupă primele trei locuri în topul bolilor oncologice.
Incidența bolilor oncologice va crește în viitor, avertizează specialiștii. Însă, este foarte adevărat că, din 1991 încoace, rata mortalității cauzată de bolile oncologice a început să scadă ca urmare a politicilor de screening, care au permis o diagnosticare mai precoce a bolii oncologice, dar și datorită îmbunătățirii opțiunilor de tratament, care au devenit din ce în ce mai eficiente, oferind nu doar o prelungire a vieții, ci și o calitate mai bună a acesteia.
În România, mortalitatea cauzată de afecțiuni oncologice se menține la cote înalte. Potrivit Global Cancer Observatory, în 2022, s-au înregistrat 104.661 de noi cazuri de cancer, numărul deceselor fiind de 56.216. Pe primul loc în clasament la ambele sexe s-a poziționat cancerul colorectal, cu peste 13.000 de noi cazuri pe an.
Strategie terapeutică adaptată
În ultimii ani, personalizarea terapiei are un rol esențial în tratamentul cancerului. Adaptarea strategiei terapeutice la particularitățile – biologice, anatomice, funcționale – ale pacientului face diferența și în radioterapia oncologică.
Pentru că, spune dr. Filip Zarma, medic primar radioterapeut în cadrul rețelei de sănătate Regina Maria, ceea ce medicul radio-oncolog tratează nu este o boală, ci o persoană: „Și, în funcție de aspectele ei specifice, trebuie să adaptăm tratamentul nu numai anatomic, ci și ca doze, ca număr de ședințe”. Tratamentul trebuie să fie integrat nu numai în ceea ce privește radioterapia, ci și celelalte aspecte: chirurgia și tratamentele sistemice, mai spune Dr. Zarma.
Tratamentele personalizate în radioterapie înseamnă atât aparatură de ultimă generație, în care rețeaua de sănătate Regina Maria a investit masiv, plus o abordare foarte strictă în funcție de protocoale și de modul în care se face tratamentul: „Adică, nu numai medicii trebuie să fie bine antrenați în terapii avansate, ci și asistenții tehnicieni care livrează tratamentul în fiecare zi. Dacă nu ai un astfel de aparat modern, capabil să livreze tratamentul corect, nu poți să adaptezi volumele și dozele în mod eficient. La rândul ei, o echipă fără experiență nu e capabilă să ia deciziile cele mai bune și să monitorizeze cum trebuie tratamentul”, ne-a mai explicat Dr. Zarma.
Iar această adaptare permanentă la volumele țintă este importantă mai ales în cancerele din sfera ORL, cele mamare și cele pulmonare, a punctat Dr. Zarma, pentru că, în timpul tratamentului, pot apărea diferite modificări: „În sensul că pacientul poate slăbi sau – dacă vorbim de cancerul mamar – pot apărea seroame și fibrozarea glandei mamare care, practic, modifică volumul-țintă. Dacă se întâmplă aceste lucruri sau tumorile răspund bine la tratament și se mișcorează, pacientul trebuie rescanat și planul de tratament trebuie imediat adaptat”.
Există aparate de radioterapie, acceleratoare liniare care pot face asta online, ne-a mai spus medicul radioterapeut. „Sau poți avea o echipă foarte bine formată și trasee ale pacientului foarte bine puse la punct, astfel încât, atunci când apar modificări anatomice fie la organele de risc, fie la țintele de tratat, în aceeași zi, pacientul să fie dus la CT pentru resimularea planului de tratament, recalcularea lui și continuarea fără pauză”, a completat specialistul.
Ajutor valoros de la inteligența artificială pentru ajustarea rapidă a tratamentului
Inteligența artificială este un instrument important în monitorizarea pacienților oncologici. Avantajul utilizării ei vine din garanția unui rezultat extrem de precis, fiecare imagine fiind automat analizată la finalul investigației, medicul fiind cel care validează sau invalidează apoi recomandările algoritmului.
Iar în condițiile în care există disponibilă o inteligență artificială care să contureze automat totul, timpul este mult redus: „Dar și așa se poate reface planul de tratament și din punct de vedere medical și din punct de vedere al fizicienilor care realizează planul de iradiere. Și pacientul nu ratează această ședință de radioterapie. Pur și simplu este adaptată, adică mai durează undeva între 30 de minute și două-trei ore, dar ședința și ziua nu sunt ratate, ci planul se adaptează în funcție de problemele pacientului”.
Alături de CT, pentru o identificare cu mai mare acuratețe a tumorii și a felului în care este vascularizată, medicii radioterapeuți folosesc și aparate RMN și PET-CT, toate acestea ajutând la identificarea exactă a tumorilor-țintă mari sau mici.
„Când vorbim despre tumori mari, dacă folosim RMN sau pe PET-CT, putem observa zone hipoxice (n.r. zone de țesut în care există o scădere semnificativă a oxigenului disponibil pentru celule) sau necrotice (n.r. zone de țesut în care celulele sunt moarte) și putem adapta dozele și numărul de ședințe în funcție de ce se vede la interiorul tumorii. În felul acesta ne bazăm pe o eficiență mai mare a tratamentului”, a mai punctat medicul radioterapeut.
Masă de tratament multifuncțională și tumori monitorizate în timp real
Hub-ul oncologic Pallady din București, lansat de curând în rețeaua Regina Maria, dispune pentru tratamentul radiologic al pacienților de acceleratoare liniare de la Varian, unele dintre cele mai scumpe de pe piață. „Avem și o masă de tratament care se înclină în toate direcțiile și în toate gradele pentru a nu necesita repoziționarea pacientului de prea multe ori. Acceleratorul liniar are brațe robotice – și acesta e un lucru foarte bun – pentru că nu este nevoie să intri în sală pentru a scoate brațele și pentru a face investigații imagistice înainte de ședința de tratament și nici pentru a repoziționa pacientul. Beneficiind de acest accelerator cu brațe robotice și de o masă care se mișcă și se poate roti în toate direcțiile, poziționarea este mai rapidă și mai precisă, iar interacțiunea cu pacientul este mai redusă pentru ca acesta să nu se miște după ce i s-a făcut imagistica necesară pentru efectuarea tratamentului”, a completat Dr. Zarma.
În plus, la Regina Maria există și aparate de radioterapie 4D – o tehnică de radioterapie ghidată imagistic avansată care permite monitorizarea tumorii în timp real, chiar și în condițiile în care aceasta se mișcă – precum și aparate PET-CT – care combină tomografia cu emisie de pozitroni cu tomografia computerizată și care este utilă atât în diagnosticarea precoce a afecțiunilor oncologice, cât și în localizarea, stadializarea și monitorizarea eficienței tratamentului. Aparatele sunt însoțite de o serie de software-uri cu care medicii lucrează subliniază Dr. Zarma: „Pentru că, dacă nu ai un software bun, un algoritm de planificare al tratamentului foarte bun, degeaba ai un accelerator performant, nu vei putea face un plan de tratament eficient”.
Pentru fiecare pacient oncologic, planul de tratament este întotdeauna decis, discutat și adaptat de Comisia Oncologică Multidisciplinară din care fac parte atât medici oncologi, cât și chirurgi oncologi, radioterapeuți, anatomopatologi, precum și medici de alte specialități.
„Adaptăm întotdeauna planul de tratament la particularitățile cazului”, mai detaliază detaliază medicul radioterapeut.
În ecuația tratamentului, vârsta pacientului este importantă, comorbiditățile, dacă se poate sau nu opera, sau ce tip de chimioterapie poate tolera. „Pentru că una este ca pacientul să fie tânăr și să poată tolera o chimioterapie mai agresivă sau e în pericol să rămână cu colostomă pe viață și altceva este să fie un pacient în vârstă la care chimioterapia nu se poate face atât de agresiv. Întotdeauna Tumor Board-ul decide aceste lucruri, iar discuțiile sunt complexe. Și fiecare caz este rediscutat după fiecare pas terapeutic. Pentru că toate indicațiile și toate protocoalele medicale se modifică și se actualizează extrem de des”, adaugă medicul radioterapeut.
Raportul alfa-beta măsoară eficiența
În radioterapie, eficiența tratamentului anticancer nu depinde doar de tehnologia de vârf utilizată, explică Dr. Zarma, ci are la bază raportul alfa-beta. Acesta indică în ce măsură o tumoră este mai sensibilă la o doză totală de radiații mai mare sau la o doză per fracție mai mare, mai spune specialistul.
În concluzie, orice tumoră răspunde la tratamentul prin radioterapie cu condiția ca planul de tratament să fie bine gândit și dozele bine adaptate la tipul histologic al tumorii, insistă medicul radioterapeut: „De aceea, noi, de exemplu, nu mai folosim decât radioterapie hipofracționată pentru prostată și sân. Este mult mai confortabil pentru pacient, este mult mai eficientă, iar efectele secundare sunt mai mici decât la radioterapia normo-fracționată. La fel și pentru neoplasmele de vezică urinară și de esofag – mai ales la pacienții vârstnici sau fragili”.
La polul opus, se află cancerul microcelular pulmonar care trebuie tratat cu hiperfracționare, adică cu două ședințe pe zi. În rest, majoritatea tumorilor se pretează pentru o fracționare normală. „Deci, nu este vorba doar de aparate, e vorba despre modul în care dozezi tratamentul”, a conchis dr. Filip Zarma.
Dr. Victor Tomulescu: „Un tip de cancer care răspunde foarte bine la radioterapie este cel de rect”
Un tip de cancer care răspunde foarte bine la radioterapie este cel de rect, spune dr. Victor Tomulescu (foto), medic primar de Chirurgie generală, cu competențe în chirurgia oncologică, robotică și laparoscopică, la Spitalul Ponderas, parte din rețeaua de sănătate Regina Maria.
În acest moment, subliniază specialistul, tratamentul în cancerul de rect este unul multimodal: „Dacă avem un pacient cu cancer de rect, în primul rând, trebuie să facem o stadializare. Această stadializare presupune o evaluare clinică a chirurgului și un RMN pentru cancer de rect. RMN-ul de pelvis îmi arată cât se extinde în peretele rectal și cum arată ganglionii din jur. Cei care fac evaluarea trebuie să o facă standardizat, iar raportul trebuie să fie structurat, astfel încât eu să am cât mai multe informații. Asta îmi arată extensia locală. După care, la dosarul medical trebuie să existe un CT de torace și de abdomen, precum și un RMN de abdomen, pentru a vedea extensia la distanță.”, explică dr. Victor Tomulescu.
În funcție de localizarea la nivelul rectului, dacă nu este o tumoră foarte mare, pacientul poate să ajungă direct la intervenția chirurgicală, subliniază medicul chirurg.
Tratamentul chirurgical pentru cancerul de rect, în general, este excizia rectului cu excizie completă de mezorect, adaugă dr. Tomulescu: „Aceasta înseamnă îndepărtarea întregului țesut limfoganglionar din jurul rectului, dar nu și că pacientul va purta stomă. Purtătorii de stomă sunt cei la care leziunile sunt foarte joase și invadează complexul muscular al sfincterelor anale, în special cel rectal extern. Dar, chiar și în aceste situații, cu un tratament complementar chimio-radioterapic și chimioterapic, tumorile pot da înapoi, chirurgul având apoi posibilitatea de a interveni chirurgical cu păstrarea rectului în anumite cazuri”, subliniază medicul chirurg.
Traseul pacientului cu cancer
Dr. Victor Tomulescu completează traseul investigațiilor pentru un pacient diagnosticat cu cancer, după stadializarea bolii: „După ce pacientul își face investigațiile complementare de stadializare, dacă leziunile sunt foarte incipiente, pe lista investigațiilor medicale se poate adăuga ecoendoscopia transanală, pentru a vedea exact extensia în peretele muscular, precum și la nivelul ganglionilor respectivi – ca evaluare complementară putând oferi pacientului o opțiune de chirurgie endoscopică transanală cu conservarea rectului. Sau, se poate ajunge la situațiile în care boala oncologică este mult mai avansată și există niște suspiciuni de metastază la distanță, caz în care se se adaugă PET-CT-ul”.
După ce s-a făcut această stadializare radiologică, pacientul este consultat de medicul oncolog și este prezentat de către medicul curant – care poate fi și chirurg – în ședința comisiei de Tumor Board. „În comisie avem radiologi cu specializare de RMN, anatomopatologi, gastroenterologi, geneticieni, chirurgi. Câteodată, dacă pacientul este unul cu probleme cardiace, la ședințe participă și medicul cardiolog sau cardiologul intervenționist, astfel încât o decizie finală legată de parcursul pacientului să fie făcută de comun acord cu echipa multidisciplinară care tratează pacientul. La momentul acesta, nu mai există un pacient cu neoplazie colorectală care să fie tratat de un singur medic, ci de o echipă multidisciplinară”, explică medicul chirurg felul în care se derulează lucrurile.
Concluziile din Tumor Board sunt cele care detaliază posibilitățile de tratament. „Noi recomandăm pacientului soluția cea mai bună din punct de vedere medical pentru el. Există însă și situații în care pacientul nu acceptă, de exemplu, ce propunem noi și atunci venim cu varianta mai puțin bună, explicând că, în varianta aceasta, există riscuri de recidivă, de metastaze la distanță. Sunt pacienți care nu vor să facă chimioterapie sau radioterapie, care nu vor să accepte sub nicio formă o colostomă. Am întâlnit astfel de cazuri. Însă, dacă li se explică cum trebuie, majoritatea respectă indicațiile echipei multidisciplinare de oncologie”, punctează dr. Tomulescu.
Cât privește cancerul de colon, mai spune medicul chirurg, radioterapia s-a dovedit eficientă doar în situațiile extrem de complicate, cu tumori care invadează organele din jur. Prin radioterapie aceste tumori se mișcorează permițând tratamentelor complementare de chimio să îmbunătățească supraviețuirea pacienților.
Cancere colorectale la tineri
Din păcate, din ce în ce mai des apar cancere colorectale și la persoanele tinere, atrage atenția medicul chirurg: „Nu pot să spun că am văzut o explozie, dar în statisticile mondiale se observă o creștere constantă a cancerului colorectal. Experiența mea din sala de operație este legată de chirurgia robotică a cancerului de rect. Chirurgia robotică aduce un beneficiu net prin faptul că este una de mare finețe, rectul având în jurul lui formațiuni nervoase și vasculare care trebuie păstrate. Iar prin chirurgia robotică, ele sunt păstrate”, subliniază dr. Tomulescu. Cel mai tânăr pacient pe care l-a operat specialistul avea 23 de ani.
Mai există și situații în care pacienții tineri au predispoziții genetice către boli care până la urmă vor maligniza, mai spune Tomulescu. „Sunt persoane care au polipoză familială multiplă, adică polipi colonici care ajung până la urmă să se malignizeze. Aceste persoane trebuie urmărite medical de la vârsta de 15 ani și după vârsta de 20 de ani li se poate propune o intervenție chirurgicală prin care este scos întregul colon și se face o reconstrucție din intestinul subțire care se leagă de anus. Această variantă permite vindecarea. O altă malignitate la persoanele tinere poate fi cea legată de bolile inflamatorii ale colonului, rectorocolita hemoragică sau boala Crohn”, punctează medicul.
Însă, subliniază acesta, majoritatea pacienților diagnosticați acum cu cancere colorectale și care ajung și la operație sunt persoane în vârstă. Asta și pentru că în România nu există programe de screening. „Dacă s-ar face mai multă educație medicală și prevenție – adică un simplu test prin care se urmăresc sângerările în scaun – și, în funcție de acest test, o colonoscopie ulterioară, am ajunge să operăm cazuri de cancere aflate în stadii tot mai precoce, cu șanse mult mai mari de rezolvare”, atrage atenția chirugul.
„Rezultatele cele mai bune sunt cu radioterapie înainte de intervenția chirurgicală”
Legat de radioterapie, ea poate fi făcută înainte de intervenția chirurgicală sau în funcție de rezultat histopatologic. „La momentul acesta, rezultatele cele mai bune se obțin cu radioterapie înainte de intervenția chirurgicală. Există acum tratamente multimodale în care pe lângă radioterapie, în anumite cazuri de cancere de rect, se adaugă imunoterapia. De cele mai multe ori, în funcție de stadializare se poate face o combinație de chimio-radioterapie urmată de chimioterapie, care îmbunătățește foarte mult prognosticul la distanță și rata recidivelor. Există chiar situații în care, la anumiți pacienți, cu tratamentele acestea complementare, tumora să dispară. Acești pacienți trebuie urmăriți activ. Monitorizați la sfârșitul radio-chimioterapiei, pentru a vedea care este situația. Apoi, trebuie făcut un control la minimum 7 săptămâni de la terminarea radioterapiei, pentru că arsura de radioterapie continuă încă 7 săptămâni post-tratament. Dacă lucrurile nu merg cum trebuie, poți să mai aștepți până la 12 săptămâni să vezi care este rezultatul final, în funcție de care iei decizia. Și poti să ajungi la concluzia că vei face o urmărire activă”.
Pentru mulți pacienți din România o monitorizare activă este o responsabilitate foarte mare de care trebuie să se achite: „Pentru că trebuie să vină din trei în trei luni, în primul an, pentru a face RMN, consult de chirurgie, rectoscopie și CT toracic. După care, la fel, în al doilea an. Iar din al treilea an, trebuie să vină din 6 în 6 luni. Apoi, o dată pe an. Și foarte puțini pacienți sunt complianți”, subliniază chirurgul. Iar o recidivă este mult mai greu de operat, pacientul ajungând la medic cu o leziune mult mai avansată la care nu mai există decât varianta chirurgicală.