RAPORT OFICIAL Spitalul din Iași unde au murit 7 copii infectați cu Serratia marcescens nu are proceduri pentru gestionarea acestei bacterii / „Personalul ATI nu a primit nicio indicație”
La Spitalul de Copii „Sfânta Maria” din Iași nu s-a luat nicio măsură pentru a limita răspândirea infecției cu Serratia marcescens în momentul în care a apărut focarul de la Terapie Intensivă, potrivit unui prim raport făcut după controlul Corpului de Control al ministrului Sănătății și Inspecția Sanitară de Stat, în unitatea medicală.
Șapte copii care au fost internați în secția ATI a spitalului din Iași au murit, în luna septembrie, după ce s-au infectat cu bacteria Serratia marcescens. Potrivit ministrului Sănătății, care a trimis Corpul de Control la spitalul ieșean, copiii decedați sufereau și de alte afecțiuni grave. Astfel, cauzele exacte ale deceselor urmează să fie stabilite de medicii legiști.
„Nu au fost dispuse măsuri pentru limitarea difuzării infecției”
În urma controlului făcut la spital, echipele trimise de Alexandru Rogobete au constatat că nu există nicio măsură privind Serratia marcescens în ghidul personalului pentru izolarea pacienților în cazul anumitor infecții.
„Personalul de pe secția ATI care trebuia să dispună măsuri suplimentare privind gestionarea infecțiilor asociate asistenței medicale nu avea în acest ghid nici o referință/indicație privind modul de a acționa în această situație”, se arată în raportul consultat de HotNews.
Epidemiologii responsabili cu aceste protocoale nu i-au transmis medicului-șef ATI nicio măsură pentru limitarea răspândirii infecției, se mai arată în raport.
Asta deși un Ordin al ministrului Sănătății din anul 2016 prevede că se inițiază „activităţi de prevenţie sau de limitare cu caracter de urgenţă, în cazul unor situaţii de risc sau al unui focar de infecţie asociată asistenţei medicale”.
Corpul de Control al Ministerului Sănătății a mai făcut o verificare la acest spital în ianuarie 2024. Niciuna dintre recomandările făcute atunci, în urma neconformităților constatate, nu a fost pusă în practică.
„Dezinfecție la nivel înalt” după două decese
Pentru primul caz de infectare, hemocultura a fost recoltată pe data de 07 septembrie, cu rezultat pozitiv cu Serratia marcescens validat pe data de 10 septembrie. Pe 13 septembrie, copilul a fost transferat în alt spital, din alt județ, conform raportului de control.
În cazul celui de-al doilea pacient, cu hemocultură recoltată pe 9 septembrie, rezultatul pozitiv cu Serratia marcescens a venit pe 12 septembrie, la două zile după decesul copilului.
La al treilea caz, hemocultura a fost recoltată pe 11 septembrie, rezultatul pozitiv fiind validat pe 12 septembrie. A doua zi, pe 13 septembrie, copilul a murit.
Pe 13 septembrie, după al doilea deces, în secția ATI „s-a realizat dezinfecția de nivel înalt”, iar medicul șef din ATI „a informat telefonic medicul șef SPIAAM (Serviciul de Prevenire a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale – n.red.) despre evoluția și transferul cazurilor depistate pozitiv pentru Serratia marcescens, cât și despre realizarea dezinfecției de nivel înalt la nivelul secției”.
În aceeași zi, infecția cu bacteria Serratia marcescens este confirmată la al patrulea copil internat.
Copiii au continuat să se infecteze după „dezinfecția la nivel înalt”
Pe data de 17 septembrie, la 4 zile după „dezinfecția la nivel înalt” din secția ATI, al cincilea copil internat este confirmat cu infecție cu Serratia marcescens.
Pe 19 septembrie este confirmat încă un caz, iar pe 22 septembrie alte două cazuri.
Infectările continuă cu alte două cazuri pe 24 septembrie și un al 11-lea caz, ultimul, pe 26 septembrie.
În total, 11 copii s-au infectat cu Serratia marcescens pe parcursul lunii septembrie, dintre care 7 copii au murit.
Neconformități descoperite în cazul produselor biocide
Inspecția Sanitară de Stat și Corpul de Control au descoperit neconformități și în cazul dezinfectanților folosiți în spital.
Spitalul de Copii din Iași „nu deține avizele/autorizațiile actualizate pentru toate produsele biocide, astfel încât apar diferențe între documentele întocmite de Serviciul de Prevenire a Infecțiilor și informațiile din aceste acte administrative de plasare pe piață din punct de vedere al metodei de aplicare, concentrația de lucru, timpul de acțiune al produsului biocid etc”, arată raportul de control.
Spre exemplu, echipele de control spun că „nu este clar” dacă produsul biocid este eficient pentru dezinfecția echipamentelor din instalația de climatizare din unitatea sanitară, „motiv pentru care se va solicita un punct de vedere de la experții din cadrul Institutului Național pentru Produse Biocide”.
În funcție de răspunsul formulat de aceștia, se vor lua măsuri ulterioare, se precizează în raport.
Ministrul Sănătății, Alexandru Rogobete, a anunțat, încă din timpul controlului derulat la Iași, că va trimite la Parchet raportul Corpului de Control și al Inspecției Sanitare de Stat.
INTERVIURILE HotNews.ro