România erorii umane

În iulie anul trecut, un avion Tarom a suferit avarii importante la aterizare; au fost distruse toate pneurile și jantele roților trenului de aterizare principal.ⁱ

Raportul de investigație a fost publicat în urmă cu cîteva zile și este cît se poate de explicit: incidentul a fost provocat de o eroare umană. În sine, o astfel de constatare nu are nimic spectaculos; chiar și cei mai bine pregătiți piloți fac uneori erori. Ca orice alt sistem de calcul, creierul uman își are limitele sale și se blochează cînd este confruntat cu prea multe informații. Tocmai pentru evitarea unor astfel de situații, fabricanții de avioane și liniile aeriene pun un accent deosebit pe o abordare procedurală, oferindu-le piloților seturi specifice de algoritmi care să-i ghideze pas cu pas în orice situație imaginabilă. La rîndul lor, piloții sînt antrenați să identifice rapid și să aplice riguros procedurile corespunzătoare; învață să afacă acest lucru atît în școală, cît și ulterior, în cadrul sesiunilor periodice de training și (re)certificare pe care trebuie să le parcurgă.

Dar în ce a constat eroarea umană? Spus simplu, piloții au aterizat cu toate roțile blocate pentru că activaseră din greșeală sistemul de frînare de urgență. Ceva în genul tragerii frînei de mînă în timp ce mergi cu 160 km/h pe autostradă…

Iar aici lucrurile încep să devină interesante (raportul e formulat în termeni „civilizați”, dar esența e simplu de redat: lăbăreală pe scară largă):

1. Deși maneta sistemul de frînare de urgență n-ar trebui acționată decît, ei bine!, în caz de urgență, printre piloții Tarom de pe ATR-uri s-a încetățenit obiceiul de a o pune într-o poziție intermediară pentru a o folosi drept suport pentru Jurnalul Tehnic de bord sau pentru… tăvița cu mîncare!
2. Pentru a evita accidentele provocate de manevrarea neintenționată, fabricantul a pus pe panoul de bord o lumină avertizoare care se aprinde cînd maneta este scoasă din poziția OFF. Ce fac piloții noștri? Aprind intenționat acest indicator ca să nu uite alte lucruri…
3. Pilotul comandant „a admis că a manevrat maneta frînei de urgență/parcare fără un motiv anume„. Copilotul a văzut cum indicatorul de avertizare cînd se stinge, cînd se aprinde, dar nu i-a spus nimic comandantului. Oare ce făcea comandantul cu maneta? Se plictisea și se juca cu ea?
4. Piloții nu erau concentrați la manevră, purtîndu-se „unele discuții nerelevante pentru executarea fazelor critice ale zborului„.
5. Departe de a fi o excepție, superficialitatea și nerespectarea procedurilor sînt o rutină. Citez din raport: „Sistemul de management al pregătirii (training), împreună cu sistemul de siguranța zborului (safety) din cadrul detașamentului ATR nu au reușit să identifice cele mai eficiente metode pentru a corecta un comportament necorespunzător și elemente ale unui comportament de supraevaluare (”overconfident”), mai ales pentru piloții mai puțin experimentați. […] Din discuții informale cu unii piloți ATR, a rezultat că sînt unele obiceiuri neconforme printre piloți, care au devenit chiar rutine.„
6. Cînd se petrece un accident aviatic, nu există cerințe legale privind efectuarea de teste privind consumul de alcool sau de alte droguri! De abia acum „se recomandă Ministerului Transporturilor […] emiterea unui act normativ care să asigure efectuarea de analize toxicologice (alcool și substanțe interzise) în cazul producerii unui incident grav sau accident de aviație civilă„. Uite așa! Dacă intri cu mașina în gard, te pune polițistul să sufli în fiolă, dar dacă dai cu avionul de pămînt, poți să fii beat mangă că nu te întreabă nimeni, nimic!
   Vă reamintesc că în 2013, căpitanul unei curse Tarom a fost depistat de englezi cu o alcoolemie de patru ori peste limita legală. Bravul pilot, tocmai vroia să o ia agale spre casă, cu avionul plin de oameni.ⁱⁱ Cîte astfel de cazuri or mai fi fost?
7. Piloții nu au monitorizat corespunzător indicațiile panoului de bord și, mai ales, nu s-au verificat reciproc. Asta este o problemă veche și gravă, și care ține de cultura ierarhică prost înțeleasă, în care „inferiorul” nu poate să-i atragă atenția „superiorului” că nu face ce trebuie. Citez, din nou, din raport: „Promovarea unei atmosfere în care fiecare pilot îl poate atenționa pe celălalt, indiferent de poziția lui la bord, este esențială„.

II. Karachi, Pakistan, 22 mai 2020

Pe 22 mai, un Airbus al Pakistan International Airlines, cu 99 de oameni la bord, s-a prăbușit în Karachi, cu puțin timp înainte de a ajunge la aeroport; au supraviețuit doar doi dintre pasageri.ⁱⁱⁱ

Cauza accidentului? Eroarea umană. Supraevaluarea propriilor capacități („overconfidence„). Neatenția: piloții au trăncănit tot zborul despre epidemia de coronavirus. Deși au fost avertizați de controlorii de zbor că nu se află pe traiectoria corectă, au ignorat avertismentele. Vă sună cunoscut?

Accidentul a mai dus la o dezvăluire: circa 40% dintre piloții din Pakistan zboară cu licențe obținute fraudulos! Conform NY Times, 150 de piloți au fost reținuți la sol în urma anchetei. Repet, patru piloți din zece și-au falsificat studiile sau examenele! CNN, citîndu-l pe ministrul aviației, afirmă că 262 dintre piloții pakistanezi nu au susținut ei înșiși examenele, plătind terțe persoane pentru a se prezenta în locul lor!^iv

Dar astfel de lucruri s-or petrece doar în Pakistan?

III. București, România, august 2019

În august anul trecut, examenele pentru licența de pilot particular de la Școala de Aviație Civilă și de la Autoritatea Aeronautică Civilă Română au fost fraudate, candidații primind răspunsurile la teste, prin intermediul telefoanelor mobile, de la persoane din afara sălii de examen.^v Libertatea a scris pe larg despre acest subiect, iar multe dintre probele prezentate de ziar au fost înaintate către DNA.^vi Dacă vreți să vedeți poze după mesajele schimbate de cei care au trișat la examen dați click aici.

Autoritățile tac mîlc de aproape un an. DNA nu zice nimic, Ministerul Transporturilor tace, Autoritatea Aeronautică Civilă Română, așijderea. Este adevărat că Autoritatea Aeronautică a revocat pe 19 noiembrie certificatul de operator aerian deținut de Școala Superioară de Aviație Civilă, dar motivul oficial nu a fost comunicat, iar Școala de Aviație neagă orice legătură a revocării cu fraudarea examenului.^vii

Citeste intreg articolul si comenteaza pe Contributors.ro