Verdictul medicilor la 3 ani de la Colectiv: În România nu poate fi tratat în siguranță nici măcar un singur pacient "mare ars" / "Singurul lucru care s-a schimbat după Colectiv este atitudinea – marii arși sunt trimiși în afara țării"
România nu are, la 3 ani de la incendiul din clubul Colectiv, condiții pentru a trata nici măcar un singur pacient „mare ars”, o spun chiar medicii care se lovesc de astfel de cazuri. Ministrul Sănătății declara, însă, recent, că în țara noastră sunt 11 paturi de siguranță pentru cazurile grave de pacienți cu arsuri, însă mai mulți medici au explicat, pentru HotNews.ro, de ce paturile la care face referire Sorina Pintea – 6 la Spitalul Floreasca și 5 la Spitalul de Arși din București – sunt departe de a fi sigure pentru acești pacienți. Cheia problemei: lipsa de infrastructură care să permită izolarea perfectă a acestor răniți, în lipsa căreia orice renovare/dotare sunt insuficiente. Singura soluție realistă pentru marii arși rămâne, în acest moment, transferul la spitale din străinătate. Acesta este și unul dintre puținele lucruri care s-au schimbat după Colectiv: atitudinea față de ei. Anul acesta, Sorina Pintea a aprobat rapid, în câteva cazuri foarte grave, transferul în afara țării.
„Baia arsului” nu se face în aceeași încăpere în care este internat pacientul în niciun spital din România
Una dintre principalele probleme ale secțiilor unde sunt îngrijiți pacienți arși în spitalele din România, în afara infecțiilor nosocomiale prezente în multe cazuri, este aceea că „baia arsului” – despre care o parte dintre răniții din incendiul din Colectiv au făcut mărturisiri cutremurătoare – nu se poate face, în acest moment, în niciun spital din țară, în aceeași încăpere în care este internat pacientul. De asemenea, răniții din Colectiv au povestit că nu au primit calmante sau anestezice în timpul acestor băi, lucru de care medicii din afara țării au fost uimiți.
Medicul Elena Copaciu, care a condus timp de 8 ani Secția de Anestezie-Terapie Intensivă a Spitalului Universitar de Urgență din București și a fost consilierul lui Vlad Voiculescu în mandatul acestuia de ministru al Sănătății, declară, pentru HotNews.ro, că la Spitalul Floreasca și la Spitalul de Arși din București „Sunt unități individuale de terapie intensivă la un standard foarte apropiat de ceea ce ar trebui să fie. Lipsește din rezerva respectivă posibilitatea de baie terapeutică. Nu au niciunele, nici la Floreasca, nici la Spitalul de Arși.”
Elena Copaciu spune, despre Spitalul de Arși din București, a cărui unitatea de terapie intensivă a trecut printr-o renovare în anul 2016, că baia pacienților arși se face tot „la comun”, în afara salonului: „Problema este cum se dezinfectează și faptul că pacienții nu primesc anestezie pentru aceste pansamente. Că, până la urmă, degeaba renovezi reanimarea și s-au pus sisteme de climatizare, au făcut circuite, sistem de verificat dacă sunt germeni pe mână sau nu la ieșirea din rezervă, dacă pacienții merg și se îmbăiază tot în baia aia, pe care o știm. Iar aici sunt și epidemiologii implicați, pentru că un epidemiolog ferm trebuie să impună niște reguli foarte clare, pe care toată lumea este obligată să le respecte, ceea ce nu prea se întâmplă, din păcate.”
Spital
„Filosofia organizării unui adevărat (și modern) centru de arși are la bază principiul că arsul grav trebuie să fie perfect izolat bacteriologic de cei din jurul lui. Toate facilitățile trebuie să-i fie dedicate. ‘Baia arsului’ ar trebui să fie în aceeași încăpere cu pacientul. Ordinul 476/2017 spune foarte clar că, pentru ca un centru de arși să existe, e nevoie de terapie intensivă dedicată, săli de operații dedicate, circuite dedicate, personal dedicat. Practic vorbind, e nevoie de echivalentul unui mic spital dedicat pentru așa ceva. Dacă într-o structură imperfect organizată ai 10 pacienți și trebuie să îi speli pe toți în aceeași baie unii după alții, poți să faci asta la limită (deși atunci nu mai respecți criteriile minimale). Însă doar dacă respecți timpii de dezinfecție. Fiind destul de mari, nu poți să faci tratamentul local la mai mult de 4-5 pacienți, practic e imposibil pentru toți. Și atunci ce faci? Nu respecți calitatea dezinfecției sau îi tratezi o dată la două zile pe jumătate dintre ei? Iată de ce o reorganizare/renovare a unei structuri de arși nu înseamnă doar să cumperi paturi noi și să le dotezi corespunzător. Trebuie să mai ai și ai toată infrastructura necesară în jurul lor. Dacă un pat ocupă, să zicem, doar 15 metri pătrați cu aparatura din jurul lui, atunci e nevoie de mai multe zeci de metri pătrați pentru facilitățile care să îl deservească. Ceea ce în prezent nu e cazul în marea majoritate a locațiilor”, a explicat, pentru HotNews.ro, medicul Dan Grigorescu, șeful Secției de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă de la Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă din Braşov.
Elena Copaciu confirmă: „Capacitatea de internare în terapie intensivă pentru mari arși nu s-a modificat (după Colectiv – n.red.), iar în momentul ăsta nu există niciun centru în țară care să îndeplinească toate condițiile încât să fie declarat centru de îngrijiri pentru mari arși. Și atunci, acel parcurs al pacientului, care este prins în Ordinul 476/2017, de îngrijiri medicale pentru pacienții cu arsuri, este, practic, amputat din start. Sunt definite serviciile medicale de care are nevoie pacientul cu arsuri grave, dar pe care nu i le poți oferi într-un parcurs coerent și legat în interiorul sistemului sanitar din România.”
Elena Copaciu si Vlad Vociulescu
Ce s-a schimbat după Colectiv: Atitudinea față de pacienții arși care trebuie transferați în străinătate
Singurul lucru care s-a schimbat cu adevărat după Colectiv în ceea ce îi privește pe pacienții mari arși este atitudinea față de ei, spun medicii contactați de HotNews.ro: „În cazurile care au urmat după Colectiv, nu a mai fost filosofia de a ne descurca noi singuri cu mijloacele pe care le avem, ci au fost transferați bolnavii promt in spitale specializate din afară, pentru tratamentul arsurilor – s-a întâmplat în cel puțin două rânduri anul acesta”, declară, pentru HotNews.ro, președintele Alianței Medicilor, Bogdan Tănase, care este medic chirurg la Institutul Oncologic din București.
În rest, „vorbind despre dezvoltarea unei unități specializate pentru tratarea marilor arși, asta, după câte știu eu, încă nu s-a întâmplat. Nu avem o unitate funcțională la standarde occidentale care să îngrijească marii arși.”
În spitalele românești pot fi îngrijiți pacienți cu arsuri pe cel mult 20-30% din suprafața corpului
Bogdan Tănase atrage atenția că în România pot fi îngrijiți pacienți cu arsuri pe 20-30% din suprafața corpului, „dar pe 50-60% nu cred”.
Neavând paturi și nici dotări la standarde occidentale, Bogdan Tănase consideră că soluția trimiterii în străinătate a pacienților este una „sinceră”. Și, nu în ultimul rând, „aplicabilă pentru mai multe patologii, nu numai pentru marii arși. Trebuie să fim pragmatici la urma urmei și să recunoaștem că sunt zone unde nu le putem face noi pe toate, nu putem investi banii de sănătate în niște direcții în care cheltuielile ar fi foarte mari și rezultatele, cel puțin la început, foarte neconcludente, fiindcă vom fi la început, asta este. Și atunci, e mai bine să trimitem acolo unde deja lucrurile astea se fac și deja este o cale bătătorită, iar un exemplu ar fi și cu transplantul pulmonar. Noi aveam o cale bătătorită acolo, puteam rezolva în anumit număr de bolnavi, dar am vrut cu tot dinadinsul să face în țară, din ce motive nu discut, însă clar că a fost o soluție, cel puțin pentru bolnavii care aveau nevoie de transplant, pe termen scurt, perdantă”.
Bogdan Tănase
La rândul său, medicul Elena Copaciu spune că „au fost mai multe cazuri de pacienți care staționează cu arsuri grave în secții de terapie intensivă din spitale județene sau universitare de urgență, secții care nu sunt pregătite să îngrijească astfel de pacienți. Iar pentru acești pacienți, evident că se adaugă riscuri suplimentare”.
„Dotări de top nesusținute de o structură funcțională corespunzătoare nu pot oferi această așa-zisă ‘mare siguranță’ „
Medicul Dan Grigorescu povestește că demersurile pentru o unitate sigură pentru tratarea marilor arși în România au început în anul 2004, „cu primă finalitate în 2008, când un grup de lucru condus de Prof. Ioan Lascăr (șef de clinică la Spitalul Floreasca) a stabilit structura și dotările unui centru de arși, fapt consacrat prin Ordin de ministru. Tocmai de aceea acest spital a fost primul (de altfel a rămas și singurul) în care s-a organizat o structură dotată corespunzător ordinului, dar care, din păcate, pe lângă faptul că este doar în mod relativ echivalentă cu un centru de arși așa cum există în țările europene dezvoltate, se pare că nici nu era utilizată la momentul Colectiv – 2015. E vorba de șase paturi, despre care se poate afirma că oferă siguranța tratamenului specific.”
În ceea ce privește Spitalul de Arși din București, „după ce s-a întâmplat nebunia de la Colectiv, s-a realizat o renovare ‘de la zidărie’ a secției Terapie Intensivă (structură unde funcționau paturile pentru arșii grav și unde era realizat tratamentul general al bolnavilor), însă infrastructura funcțională (care cuprinde circuitele pentru bolnavi și personalul dedicat și facilitățile legate de tratamentul local specific) a rămas departe de cerințele internaționale. Așa că, nu este de mirare că aceste condiții imperfecte îi determină pe conducătorii responsabili ai sistemului să aprecieze că îngrijirea arșilor gravi în această locație nu se desfășoară în mare și certă siguranță.”
Dan Grigorescu
Ce înseamnă asta „pe înțelesul tuturor”? „Poți trata perfect pacientul grav cât timp se află în patul respectiv, bine dotat. Dar dacă, chiar fiind în patul acela, îl duci într-o parte sau alta pentru diverse acțiuni medicale, îl expui la multipli factori agravanți. Acesta este argumentul care susține afirmația, oricât de dură ar putea fi ea considerată, că dotări de top nesusținute de o structură funcțională corespunzătoare nu pot oferi această așa-zisă ‘mare siguranță’. De aceea, în ultimii ani s-au făcut demersuri pentru construirea sau organizarea unor structuri adecvate, inițiate prin nominalizarea unor centre regionale pentru mari arși, în cadrul spitalelor regionale care erau stabilite în acele timpuri. Așa că, la Iași și la Timișoara se vorbește că ele ar fi finalizate, dar că stau goale din lipsă de finanțare pentru dotări. Dacă ele respectă standardele europene, dacă proiectele după care au fost făcute respectă ultimele standarde internaționale în materie, nu știu. Dar ar fi o tragedie să nu le respecte”, explică Dan Grigorescu.
În 12 decembrie 2017 a fost aprobat Ordinul nr. 1419 (Acțiuni Prioritare Arsuri) care nominalizează 17 unități spitalicești aflate în 9 localități (cinci în București, câte două în Brașov, Timișoara, Iași și Cluj și câte una în Târgu Mureș, Craiova, Constanța și Oradea), considerate ca fiind capabile să asigure un tratament de calitate pentru pacienții cu arsuri de diferite categorii de gravitate. Spitalul Clinic Județean de Urgență din Brașov, unde medicul Dan Grigorescu este responsabil de implementarea Ordinului Acțiuni Prioritare Arsuri, este pe această listă, ceea ce înseamnă că poate trata arși nu numai din județele din aria limitrofă spitalului, ci și aflate la mare depărtare de Brașov. Ordinul aduce o finanțare suplimentară pentru tratarea pacienților arși de către aceste spitale, însă finanțarea este una modestă, spune medicul Dan Grigorescu.
„Faptul că există acest ordin și această organizare este meritoriu pentru cei care l-au gândit. Problema care se pune este însă a finanțării specifice. Deși acest ordin a fost dat la sfârșitul anului 2017, finanțarea a venit relativ târziu în 2018,fiind destul de puțin consistentă. De pildă, la Brașov, s-au alocat pentru cheltuieli adiacente tratamentului pacienților arși doar 154.000de lei. Raportat la faptul că un centru inclus în programul AP Arsuri trebuie să aibă minimum 150 de pacienți pe an, înseamnă că din această sumă ar reveni doar cam 1.000 de lei de pacient. Asta în măsura în care un pacient grav costă de foarte multe ori între 50.000 și 100.000 de lei, iar Casa Națională de Asigurări de Sănătate plătește în prezent, în medie (paușal), circa 2.600 de lei pe pacient externat.”
„O altă parte bună a acestui ordin este reprezentată de posibilitatea de a califica pentru cheltuirea acestor bani opt categorii de tipuri de pacienți arși (inclusiv cei cu arsuri electrice și chimice), pentru care se pot cumpăra 53 de categorii de materiale sanitare și 17 categorii de medicamente. Numai că depinde și de câți bani ai la dispoziție, pentru că, din 1.000 de lei de pacient, ce și câte poți realmente cumpăra? O altă latură interesantă este că acest ordin include și enunțarea unor criterii de funcționare a activității specifice. Din păcate, din cele 7 criterii de asigurare a unui management corect al pacientului ars, foarte multe nu pot fi asigurate nici separat (și cu atât mai puțin concomitent) în România momentului de față. Putem discuta aplicat despre inexistența circuitelor funcționale, a paturilor dedicate arsurilor grave, a spațiilor și a facilităților specifice. Am lăsat la urmă problema specialiștilor în ATI antrenați în terapia arșilor gravi, respectiv despre specialiști în terapie intensivă care să fi făcut măcar un stagiu într-un centru de arși care rezolvă astfel de probleme în Europa. Cel puțin la Brașov nu avem în momentul de față un astfel de specialist format în mod dedicat pentru o astfel de activitate. Norocul nostru, atât al plasticienilor, dar, mai ales, al pacienților arși, este reprezentat de colegii noștri specialiști în Anestezie-Terapie Intensivă, ajunși la un nivel înalt de competență în această patologie în urma implicării de-a lungul timpului în tratamentul cazurilor foarte multe și foarte grele pe care le-am avut în grijă ca echipă”, explică medicul brașovean.
El precizează că „Partea mai puțin bună este că banii alocați prin programul AP-ARSURI nu pot fi cheltuiți pentru dotări. Nouă, de la Colectiv încoace, nu ni s-a alocat nici măcar 1 leu pentru dotarea facilităților legate de arșii gravi. Ca exemplu, ne-au trebuit 3 ani de insistențe formale și informale, ca să ni se achiziționeze un mic dispozitiv necesar prelucrării transplantelor de piele în sensul creșterii suprafeței bucăților prelevate (mesh-graft expander – absolut necesar în special în cazul marilor arși), care urma să-l înlocuiască pe cel vechi de 10 ani, uzat moral și material, trecut prin multiple etape de re-condiționare. Noroc cu apariția ordinului 1419, care impunea existența unui astfel de dispozitiv… Dar și acesta a fost achiziționat din banii spitalului, nu ai ministerului (alocați prin ordin). Eu consider că această limitare a cheltuirii resurselor stabilite în AP-ARSURI numai pentru cheltuielile mărunte (cum le spunem noi) ocazionate de nevoile prezente ale pacienților, interzicând investițiile pentru viitor, nu este oportună. Dacă nu faci investiții, nu se poate avansa numai cu niște sume care sunt utile, degrevând spitalul de niște cheltuieli, dar care se dovedesc insuficiente pentru organizarea tratamentului marelui ars. Făcând o metaforă, este echivalentul efectului unui antitermic administrat unui pacient aflat în stare septică.”
Dan Grigorescu atrage, de asemenea, atenția că personalul din secțiile de arși din spitale este departe de a fi cel suficient și prevăzut de lege: „O altă problemă a sistemului care afectează tratamentul și îngrijirea pacienților arși este subnormarea cu personal a structurilor existente. Deși Ordinul nr. 1224/2010 (care stabilește pentru tot sistemul public de sănătate, normarea cu personal pe specialități și categorii de spitale), prevede pentru structurile în care sunt tratați arșii o normare generoasă, nu cred că undeva în România aceasta este respectată ad-literam nici la nivelul ei minim. De pildă, la Brașov, normarea actuală nu acoperă nici 50% din normarea minim acceptabilă stabilită pentru asistenți medicali, infirmiere, brabncardieri, kinetoterapeuți, etc,. Dacă nu ai cu cine să o faci, îngrijirea arsului devine o problemă insurmontabilă, care ar trebui rezolvată. Dacă tot declari că te apleci asupra problemelor arșilor, trebuie să te gândești și la bugetarea cu resursă umană.”
În plus, el amintește că sporurile salariale pentru personalul din aceste secții, care erau de 100%, au scăzut în această primăvară, odată cu noua lege a salarizării: „Asta ca să nu mai vorbim despre faptul că, o dată cu ‘noua’ lege a salarizării, cuantumul sporurilor celor care îngrijesc pacienții arși, care era de 100%, a scăzut la o valoare cuprinsă între 55 și 85%, care în prezent se acordă la minim. În concluzie, la ce calitate să te aștepți tu, ca organizator de sănătate, dacă din start oferi sporul la jumătate unora care lucrează de două ori mai mult?”
Construirea centrelor speciale de îngrijire a arșilor – o prioritate națională care stă pe loc
Ministerul Sănătății a semnat sau este în curs de a semna „în 2-3 zile” contracte pentru proiectarea unor centre pentru pacienții cu arsuri grave, finanțate prin Banca Mondială, la spitalul Bagdasar Arseni din București, Spitalul Grigore Alexandrescu din București, Spitalul Judeţean din Timişoara și Spitalul Județean din Târgu Mureș, declara ministrul Sănătății, Sorina Pintea, la începutul lunii august, la prezentarea bilanțului după primele 6 luni de mandat. Sorina Pintea mai spunea atunci că despre aceste centre „s-a vorbit mult” încă din anul 2012, apoi după incendiul din clubul Colectiv, iar „aceste clădiri trebuiau să fie gata (…) dar, din păcate, nu s-a făcut foarte mult”.
Medicul Elena Copaciu afirmă că „nu înțeleg de ce nu sunt operaționalizate centrele de la Timișoara și de la Iași, care erau în decembrie 2016 la nivel de construcții finisate, și își așteptau echipamentele. Pentru Timișoara, cel puțin, era, la direcția de achiziții din minister, întreg dosarul, complet. Urma să intre în finanțare la începutul anului 2017 pentru că în 2016 a terminat constructorul în 15 decembrie și nu se putea finanța o clădire neterminată. Și acolo ar crește capacitatea de internare, este inadmisibil să ajungem la finalul anului 2018 și nici măcar centrele astea să nu fie funcționale – să crească capacitatea de internare pentru mari arși și cu o distribuție mai bună. „
„Ceva totuși e mult prea lent în minister, ceea ce e inadmisibil. Ceva e prea mult în povestea asta”, mai spune Elena Copaciu.
Legat de construirea acestor centre speciale pentru pacienții arși, medicul Dan Grigorescu vine cu ideea ca aceste centre să facă parte din viitoarele spitale regionale, idee pe care, spune el, nu a auzit-o la decidenții din Ministerul Sănătății: „Vorbind despre centrele de arși ca fiind echivalentul unor mici spitale dedicate acestei patologii, nici nu ar fi greu să le construim ca fiind niște clădiri adiacente marilor spitale sau structuri incluse în viitoarele spitale regionale. Până în prezent, eu nu am auzit (deși stau „cu urechile ciulite” de mult timp!) ca vreunul din reprezentanții de top ai Ministerului Sănătății să impună în spațiul public această idee: ‘Niciun spital regional fără centru de arși!’ „
Dan Grigorescu adaugă că „Este o prioritate națională, care nu ar mai avea nevoie de cheltuirea inutilă de bani publici pentru studii de oportunitate sau legalitate! Adică ne permitem să lăsăm să funcționeze în mod anormal, în afara structurilor spitalelor județene de urgență, zeci de spitale de mono-specialitate în România (de exemplu, la Brașov avem spital de copii separat, spital de neurologie-psihiatrie separat, spital de boli infecțioase separat, spital de obstetrică-ginecologie separat, spital de pneumo-ftiziologie separat), dar nu avem un centru de arși care înseamnă echivalentul unui mic spital în care să se trateze marii arși. În acel spital trebuie să ai intrări dedicate, ieșiri dedicate, circuite dedicate pentru cei care lucrează cu arsul, cei care deservesc arsul, pentru personalul auxiliar. Este ceva ce nu poate să fie adaptat pe structurile existente. În acest context, la întrebarea dacă după Colectiv s-au creat aceste structuri care să permită ca arsul să poata să fie tratat în siguranță, răspunsul este ‘din nefericire, nu!’. „
INTERVIURILE HotNews.ro