EXCLUSIV ​Ne facem sau nu asigurare de sanatate facultativa? Viitoarea dilema a pacientului roman

​Din cauza zgomotului creat de scandalurile guvernului Ponta riscam sa trecem cu vederea subiecte foarte importante. Noul proiect al legii sanatatii (elaborat de echipa ministrului Vasile Cepoi) va modifica din temelii felul in care mergem la medic si cumparam medicamente.

HotNews.ro va prezinta astazi un prim capitol din proiectul legii sanatatii, cel care aduce si cele mai multe noutati: sistemul asigurarilor de sanatate. Cat vom plati si cui? Este bine ca asiguratorii privati vor primi un rol cheie in sistemul medical romanesc?

• Proiectul noii legi a sanatatii va ramane in dezbatere publica pana in septembrie 2012.

Vor aparea cinci posibilitati de asigurare medicala, trei fiind insa cele mai importante.

PACHETUL MINIMAL – se acorda tuturor cetatenilor (chiar si neasigurati) si cuprinde urgentele medicale si serviciile medicale finantate de la bugetul Ministerului Sanatatii.

PACHETUL DE BAZA – se acorda doar persoanelor asigurate si cuprinde toate serviciile medicale, medicamentele si dispozitivele medicale la care au dreptul asiguratii si sunt suportate din Fondul National Unic de Asigurari de Sanatate la care contribuim fiecare.

Serviciile medicale din pachetul de baza nu au fost inca precis definite, dar in linii mari el va cuprinde:

• servicii de consultatie si diagnostic (inclusiv telemedicina),

• servicii curative,

• recuperare medicala,

• ingrijire la domiciliu,

• servicii paleative,

• medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale.

PACHETUL SOCIAL – se acorda asiguratilor cu venituri mici si asistatilor social, impreuna cu pachetul de baza, pentru servicii de sanatate esentiale, decontate de la bugetul de stat.

* Nu se precizeaza in proiectul consultat de Hotnews.ro care sunt “serviciile de sanatate esentiale”.

PACHETUL SPECIAL – se acorda asiguratilor pentru acoperirea bolilor cu frecventa scazuta dar costuri ridicate. Se formeaza prin constituirea unor fonduri dedicate, din care o parte va fi sustinuta de catre stat si cealalta parte printr-o contributie suplimentara. Acest tip de asigurare devine activa dupa o perioada de cotizare, moment din care se transforma din pachet de baza in pachet special.

* In proiectul consultat de HotNews.ro, nu se precizeaza exact durata perioadei de cotizare necesara pentru transformarea in pachet special si nici cuantumul contributiei suplimentare.

PACHETUL FACULTATIV – se acorda asiguratilor care incheie o asigurare facultativa pentru servicii medicale complementare si suplimentare pachetului de baza si poate acoperi si coplata. Participarea la o asigurare facultativa e conditionata de existenta prealabila a asigurarii obligatorii. Cele doua categorii de asigurari cuprinse in pachetul facultativ sunt:

1.ASIGURAREA FACULTATIVA COMPLEMENTARA – acopera total sau partial coplatile si serviciile medicale care NU sunt complet acoperite prin pachetul de baza.

Coplata este plata unei contributii a asiguratului pentru a putea beneficia de serviciile din pachetul de baza, incasata suplimentar de furnizor fata de suma decontata din Fondul National de Asigurari de Sanatate.

Serviciile medicale care NU sunt acoperite prin pachetul de baza, contravaloarea lor fiind acoperita fie prin asigurarea facultativa, fie suportata direct de asigurat sau de unitatile care le solicita:

• asistenta la locul de munca si pentru sportivi,

• unele servicii medicale de inalta performanta (* nu se precizeaza criteriile pentru ce inseamna “inalta performanta”),

• serviciile hoteliere cu grad inalt de confort (* nu se precizeaza criteriile pentru “grad inalt de confort”),

• unele servicii stomatologice conform contractului-cadru,

• operatii estetice,

• unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport conform contractului-cadru,

• fertilizarea in vitro,

• transplantul cu exceptia cazurilor prevazute in contractul cadru,

• contributia personala din pretul medicamentelor conform contractului cadru (* este vorba despre medicamentele compensate). Lista medicamentelor compensate se elaboreaza pe baza analizei studiilor de evaluare a tehnologiilor medicale.

• asistenta medicala la cerere,

• serviciile medicale solicitate de asigurat cu exceptia prezentarii la medicul de familie

Serviciile de sanatate acordate unei persoane care a suferit vatamari corporale in urma unui accident de circulatie nu sunt decontate din asigurarea de baza si se suporta din asigurarea de raspundere civila auto a faptasului.

2.ASIGURAREA FACULTATIVA SUPLIMENTARA – acopera total sau partial coplatile, orice servicii medicale neincluse in pachetul de baza, accesul la un anumit personal medical, conditii de spitalizare superioare, solicitarea unei a doua opinii medicale.

Angajatorii vor fi stimulati sa incheie asigurari facultative pentru angajatii lor, sumele reprezentand asigurari facultative de sanatate fiind deductibile din impozitul pe salariu sau pe profit

* Nu este clar mecanismul prin care vor fi decontate si colectate asigurarile de sanatate facultative, in proiectul consultat de Hotnews.ro.

RESTRICTII APLICATE ASIGURATILOR/PACIENTILOR:

• Daca ma asigur facultativ la un asigurator voi fi obligat sa-mi inchei asigurarea de baza la acelasi asigurator (conform art. 195/b din proiectul consultat de HotNews.RO).

• In cazul celor asigurati facultativ suplimentar, asiguratorul poate restrictiona accesul pacientului la anumite spitale si poate conditiona acoperirea costurilor medicale de efectuarea prealabila a unor controale periodice profilactice sau de utilizarea anumitor spitale agreate.

• Noi, asiguratii, avem dreptul sa ne alegem liber asiguratorul pentru pachetul de baza dar spitalele le putem alege doar dintre acelea cu care asiguratorul nostru are incheiat contract.  

• Putem merge la un spital cu care asiguratorul nostru nu are incheiat contract, doar daca cerem acordul prealabil al asiguratorului.

• Putem schimba asiguratorul la cel putin un an de la data incheierii contractului cu acesta, in perioada ianuarie-octombrie a fiecarui an calendaristic pentru anul urmator.

O masura pozitiva este introducerea utilizarii evaluarii tehnologiilor medicale si a medicinei bazate pe dovezi stiintifice, ceea ce in teorie ar urma sa impiedice compensarea de catre stat a unor medicamente inutile (vezi cazul Gingko Biloba).

O masura negativa este mentinerea politizarii Agentiei Nationale de Asigurari de Sanatate (actualul CNAS) care, dat fiind rolul ei crescut de control asupra asiguratorilor, poate deveni si mai expusa coruptiei la nivel inalt.

CINE VA PLATI SI CAT DE MARE VA FI CONTRIBUTIA LA ASIGURARILE DE SANATATE OBLIGATORII?

• 5,5 % pentru asigurat,

• 5,2% pentru angajator, valoarea contributiei neputand fi mai mica de 5,2% din salariul mediu brut pe tara lunar,

• 5,5% pentru asiguratii cu plata contributiei din alte surse; valoarea acestei contributii nu poate fi mai mica de 5,5% dintr-un salariu de baza minim brut pe tara lunar,

• fiecare asigurat va plati la inceput asiguratorului o taxa de inscriere de maxim 10 lei, din care se va constitui fondul de rezerva al asiguratorului.

Contributiile se aplica inclusiv asupra veniturilor din agricultura, indemnizatiilor de somaj, pensiilor care depasesc 740 lei, veniturilor realizate din activitati independente. Daca nu esti salariat sau pensionar (cu o pensie de peste 740), atunci contributia se aplica si veniturilor din cedarea folosintei bunurilor, din dividende si dobanzi, drepturi de proprietate intelectuala.

Pentru pensionarii cu pensii de peste 740 lei, statul plateste cota contributiei de sanatate aferenta sumei de 740 lei. Cu alte cuvinte, pensionarul va plati 5,5% din valoarea sumei care depaseste 740 lei.

Pentru persoanele aflate in concediu si indemnizatie pentru cresterea copilului pana la 2 ani, plateste bugetul de stat. Sunt scutiti de plata contributiei copii pana la 18 ani si studentii pana la 26 de ani.

CIRCUITUL BANILOR PE CARE-I VOM PLATI LA ASIGURARILE DE SANATATE OBLIGATORII

• Contributia fiecarui cetatean este colectata de catre ANAF (Fiscul).

• ANAF-ul varsa sumele colectate intr-un cont special al Fondului National de Asigurari Obligatorii de Sanatate, administrat de Agentia Nationala de Asigurari de Sanatate (actuala CNAS transformata in ANAS).

• ANAS-ul distribuie banii mai departe fiecarui asigurator privat de sanatate intr-o cota calculata in functie de riscul de boala al populatiei inscrise la asigurator. Formula este stabilita prin acordul cadru.

• 1% din banii din contul Fondului National de Asigurari sunt alocati cheltuielilor de administrare a ANAS.

• 6% din banii din contul Fondului National de Asigurari raman in cont pentru echilibrarea ulterioara a riscurilor intre asiguratorii de sanatate.

CINE SUNT ASIGURATORII?

1. Societatile mutuale de asigurari de sanatate.

– pot fi societati non-profit fondate de persoane fizice/juridice, inclusiv de filiale ale asiguratorilor privati din alte state sau

– Casele Judetene de Asigurari reorganizate astfel pana la sfarsitul lui 2014.

Criteriile de infiintare:

a. la infiintare trebuie sa aiba cel putin 1 milion de asigurati;

b. la infiintare trebuie sa existe un fond de rezerva liber varsat de minim 10 milioane lei, alcatuit printr-o taxa de inscriere din partea asiguratului de maxim 10 lei;

c.numarul judetelor in care asiguratii de pe lista au domiciliul stabil trebuie sa fie de minim 3;

d. numarul asiguratilor din fiecare judet trebuie sa reprezinte minim 10% din totalul asiguratilor din judetul respectiv;

e.numarul asiguratilor din mediul rural trebuie sa reprezinte cel putin 40% din totalul asiguratilor inscrisi;

f. societatile mutuale trebuie sa prezinte calculul riscului de boala pentru asigurati care depinde de mediul de rezidenta, profilul demografic, varsta, sex, natalitate, mortalitate si profilul de morbiditate;

g. daca este filiala a unui asigurator strain trebuie sa-si dovedeasca activitatea similara in statul de unde provine.

2. Societatile de asigurari de sanatate.

a. trebuie sa aiba minim 15.000 de asigurati care au incheiat o asigurare facultativa dar si una obligatorie (pachetul de baza) la acelasi asigurator,

b. pot incheia asigurari obligatorii de sanatate numai cu cetatenii care sunt asigurati facultativ tot la ei,

c. nu trebuie sa indeplineasca criteriile societatilor mutuale legate de cel putin un milion de asigurati, proveniti din cel putin 3 judete, cu cel putin 40% din mediul rural.

* Formularea articolelor care definesc statutul societatilor de asigurari de sanatate, in varianta de lege consultata de HotNews, este neclara.

Asiguratorii privati au o lista de spitale agreate si pot refuza sa incheie contract cu un spital, motivand in 30 de zile cauzele refuzului.

Toate serviciile medicale se acorda in conformitate cu prevederile acordului cadru care se negociaza o data la trei ani si se elaboreaza de Ministerul Sanatatii, in colaborare cu Agentia Nationala de Asigurari de Sanatate (actuala CNAS) dupa negociere cu asiguratorii si spitalele. Prin acest contract-cadru se reglementeaza criteriile de definire ale pachetului de baza si ale pachetului minim. Tariful de referinta al serviciilor medicale se stabileste prin negocieri cu reprezentantii asiguratorilor.

Prin aceste masuri, rolul asiguratorilor in sistemul medical va creste foarte mult, ei avand puterea sa influenteze atat tariful serviciilor medicale, cat si serviciile incluse in pachetul de baza.

CONTROLUL SISTEMULUI MEDICAL DE ASIGURARI DE SANATATE:

• Agentia Nationala de Asigurari de Sanatate (actuala CNAS transformata in ANAS) va controla si monitoriza activitatea asiguratorilor, inclusiv prin verificari la nivelul spitalelor. Tot ANAS este institutia care elaboreaza si actualizeaza lista companiilor de asigurari eligibile.
• Companiile de asigurari vor fi cele care vor controla cheltuielile in spitale. Spitalele vor trebui sa respecte ghidurile clinice si protocoalele terapeutice elaborate de catre asiguratori, sub monitorizarea Ministerului Sanatatii.
• ANAS va ramane o institutie politizata, cu presedintele numit de catre Primul Ministru pentru 4 ani.

Potentiala afacere a intermediarilor de asigurari:

Criteriile pe care trebuie sa le indeplineasca intermediarii care vor dori sa intermedieze incheierea contractelor de asigurare de sanatate, precum si “modalitatile si nivelul de plata a comisioanelor aferente asigurarii obligatorii de sanatate” urmeaza sa fie stabilite de Comisia de Supraveghere a Asigurarilor in termen de 60 de zile de la intrarea in vigoare a noii legi a sanatatii.