Autoritățile vor să schimbe regulile pentru românii care se tratează în sistemul privat de sănătate, pe banii statului. Formula matematică propusă de CNAS

Serviciile medicale pentru pacienții cu afecțiuni cronice tratați prin programele naționale de sănătate ar mai putea fi decontate în sistemul privat doar dacă „exced capacitatea furnizorilor publici de servicii medicale”, adică nu mai sunt locuri în spitalele de stat, propune Casa Națională de Asigurări de Sănătate.

• Măsura îi vizează pe pacienții tratați în cadrul a 16 programe naționale de sănătate, de la oncologie până la diabet, boli neurologice, boli cardiovasculare, insuficiență renală sau boli rare.
• CNAS vrea să introducă o formulă matematică de calcul, prin care, consideră instituția, „componenta subiectivă din evaluarea capacității reale a furnizorilor de servicii medicale este redusă, iar procesul de contractare devine mai transparent și mai predictibil”.
• În același timp, CNAS susține, conform proiectului de act normativ, că această formulă matematică de calcul ar putea deschide calea și pentru creșterea numărului de furnizori privați care să ofere servicii medicale decontate, dacă se va constata prin „criterii clare și verificabile” că este necesar.

Ce se modifică

În acest moment, nu există o restricție pentru pacienți: se pot trata, la alegere, în sistemul public de sănătate sau în sistemul privat, la furnizori aflați în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate care au fonduri disponibile pentru servicii decontate pe luna respectivă.

Casa de Asigurări de Sănătate vrea, însă, să schimbe această regulă.

„Includerea furnizorilor privați de servicii medicale în programele naționale de
sănătate curative se face exclusiv pentru serviciile medicale care exced capacității furnizorilor publici de servicii medicale”, este propunerea care apare într-un proiect de Ordin publicat în transparență decizională pe site-ul CNAS și semnat de președintele instituției, Horațiu Moldovan.

Proiectul de act normativ vizează modificarea și completarea normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative, aprobate prin Ordin al președintelui CNAS în anul 2022.

Pentru cine vrea CNAS să schimbe regulile: pacienții cronici, de la cancer la diabet și boli cardiovasculare

Conform proiectului CNAS, măsura vizează două tipuri de programe de sănătate adresate pacienților cu afecțiuni cronice:

1. Pentru programele naționale de sănătate curative prin care se acordă tratamente pe termen lung bolnavilor:

• Programul naţional de oncologie
• Programul naţional de diabet zaharat
• Programul naţional de tratament al bolilor neurologice
• Programul naţional de tratament al hemofiliei şi talasemiei
• Programul naţional de tratament pentru boli rare
• Programul naţional de sănătate mintală
• Programul naţional de boli endocrine
• Programul naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană
• Programul naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică.

2. Programele naționale de sănătate curative cu bolnavi prin care se acordă tratamente episodice:

• Programul naţional de boli cardiovasculare
• Programul naţional de tratament al surdităţii prin proteze auditive implantabile
• Programul naţional de ortopedie
• Programul naţional de terapie intensivă a insuficienţei hepatice
• Programul naţional de diagnostic şi tratament cu ajutorul aparaturii de înaltă performanţă
• Programul naţional de PET-CT
• Programul naţional de endometrioză.

Cum se va calcula

CNAS propune introducerea a două formule matematice de calcul distincte: una pentru programele de sănătate prin care se acordă tratamente pe termen lung și una pentru programele prin care se acordă tratamente episodice.

În baza acestor formule CNAS propune să se determine câți pacienți au nevoie de tratament și câți pot fi tratați în spitalele publice. Dacă reiese că sunt pacienți care rămân fără acces la servicii medicale în sistemul public, casele de asigurări vor putea contracta și furnizori privați. Dacă nu, contractele pentru decontare vor rămâne exclusiv în sectorul public.

Pentru programele de sănătate prin care se acordă tratamente pe termen lung se va aplica următoarea formulă:

E = P(%) x Pop + Σ Bi − Be − min(NBE, NBD)

• E = excederea capacității furnizorilor publici (nevoia neacoperită)
• P(%) = prevalența națională – proporția bolnavilor raportat la populația generală
• Pop = populația totală a județului respectiv
• Σ Bi = bolnavi importați – numărul total al bolnavilor cu domiciliul în alt județ decât județul X, care au fost tratați în anul anterior de furnizorii publici de servicii medicale aflați în relație contractuală cu Casa de asigurări de sănătate din județul X
• Be = bolnavi exportați din județ – numărul total al bolnavilor cu domiciliul în județul X care au fost tratați, în anul anterior, la furnizorii de servicii medicale publici și privați din alte județe
• NBE = numărul total de bolnavi efectiv tratați și raportați de furnizorul/furnizorii publici din județul X, în anul anterior, validați și decontați cu Casa de asigurări de sănătate cu care acesta se află în relație contractuală
• NBD = numărul total de bolnavi declarați – numărul total de bolnavi pe care furnizorul / furnizorii publici din județul X declară că îi poate trata anual.
• min(NBE, NBD) = acoperirea furnizorului public. Dacă NBE < NBD, se ia în calcul numărul de bolnavi efectiv tratați. Dacă NBE > NBD, se ia în calcul capacitatea declarată.

Pentru programele de sănătate prin care se acordă tratamente episodice se va aplica următoarea formulă:

E = I(%) x Pop_risc + Σ Bi − Be − min(NBE, NBD)

• E = excederea capacității furnizorilor publici (nevoia neacoperită)
• I(%) = incidența națională – numărul cazurilor noi înregistrate anual (incidența pentru boli episodice) exprimată procentual
• Pop_risc = populația la risc – populația rezidentă a județului care nu prezintă afecțiunea și poate dezvolta boala în perioada de referință, definită specific pentru fiecare program/subprogram național de sănătate curativă, în funcție de criteriile demografice relevante (vârstă, sex, statut clinic). Incidența se raportează exclusiv la aceastăpopulație deoarece persoanele care au deja boala nu mai constituie cazuri noi și includerea lor în numitor ar subestima necesarul real.
• Σ Bi = bolnavi importați – numărul total al bolnavilor cu domiciliul în alt județ decât județul X, care au fost tratați în anul anterior de furnizorii publici de servicii medicale aflați în relație contractuală cu Casa de asigurări de sănătate din județul X
• Be = bolnavi exportați din județ – numărul total al bolnavilor cu domiciliul în județul X care au fost tratați, în anul anterior, la furnizorii de servicii medicale publici și privați din alte județe
• min(NBE, NBD) = acoperirea furnizorului public. Dacă NBE < NBD, se ia în calcul numărul de bolnavi efectiv tratați. Dacă NBE > NBD, se ia în calcul capacitatea declarată.

Casa Națională de Asigurări de Sănătate spune că, „prin introducerea unei formule standardizate, componenta subiectivă din evaluarea capacității reale a furnizorilor este redusă, iar procesul de contractare devine mai transparent și mai predictibil”. „În același timp, sunt stabilite criterii clare și verificabile pentru includerea sau extinderea furnizorilor în relația contractuală cu casele de asigurări de sănătate”.

Deocamdată, proiectul este în dezbatere publică.