Raed Arafat despre una dintre probleme care sufocă spitalele românești. „Victima propriului succes”

Ce soluții poate aplica România pentru a reduce aglomerația de la Urgențe, unde vin și pacienții cu probleme minore. Exemple din alte țări 

• Nicăieri în lume „nu există o singură soluție, soluția magică” ca să nu mai fie aglomerate urgențele, spune Raed Arafat. „Trebuie ca restul sistemului să fie suficient de accesibil, rapid și bine conectat pentru ca pacientul să aibă, atunci când cazul permite, și alte opțiuni”.
• Articolul este parte a proiectului Pulse, un consorțiu jurnalistic internațional în care HotNews este parte și care oferă publicului perspective documentate și diverse, cu informații din mai multe țări, despre probleme de mare interes public. Textul a fost scris de Alina Neagu (HotNews – România), Martina Bozukova (Mediapool – Bulgaria), Juste Anceviciute (Delfi – Lituania), Fran Sánchez Becerril (El Confidencial – Spania), Mike Konstantopoulos (EfSyn – Grecia), Ines Martinez Velasco (OBCT – Italia) și Natascha Ickert (Der Standard – Austria). 

În România, o soluție vehiculată frecvent ca alternativă la UPU a fost creșterea numărului de centre de permanență. 

Raed Arafat, șeful Departamentului pentru Situații de Urgență, instituție care are în subordine Unitățile de Primiri Urgențe ale spitalelor, este însă sceptic că acestea pot rezolva problema aglomerării din UPU, cel puțin în forma actuală.

Motivul este simplu: în centrele de permanență, serviciile medicale sunt oferite de medici de familie, care au program extins, ca niște „gărzi”. 

Centrele de permanență pot trata doar cazuri până la o anumită complexitate, dar nu dispun de întregul arsenal de investigații al unui spital. „Când pacientul are nevoie de radiologie, CT, consult cardiologic sau neurologic, traseul duce tot către spital”, arată Raed Arafat. 

Șeful DSU amintește că în România există deja o soluție legislativă prin care medicii de familie pot lucra în Unitățile de Primiri Urgențe, alături de personalul din UPU, pentru a ajuta în special în zona cazurilor mai puțin grave de pacienți.

Dar o țară europeană investește în centre de permanență

Pentru a reduce numărul persoanelor care ajung la camerele de gardă cu probleme care nu reprezintă urgențe, Italia încearcă să îmbunătățească accesul la medicii de familie și la serviciile medicale comunitare disponibile în cartiere și localități – echivalentul centrelor de permanență din România. 

Înființarea acestor centre, cunoscute sub denumirea de „Case di comunità” („case comunitare”), reprezintă una dintre principalele investiții realizate prin Planul Național de Redresare și Reziliență al Italiei. 

Prin acest program au fost alocate aproximativ două miliarde de euro pentru modernizarea sau construirea a peste 1.000 de astfel de centre medicale în întreaga țară.

Planul de Redresare și Reziliență a inclus, de asemenea, investiții în dezvoltarea serviciilor de telemedicină, pentru a facilita acordarea de asistență medicală la distanță și a reduce timpii de așteptare pentru consultații. 

„Victima propriului succes”

În România, unul dintre motivele pentru care pacienții continuă să vină în număr mare la Unitățile de Primiri Urgențe ale spitalelor este că „acolo știu că vor primi o concluzie”, spune Raed Arafat. 

„Pacientul vine, este evaluat, face investigații, iar la final află dacă trebuie tratat, internat sau poate pleca acasă. În schimb, accesul la medicina de familie sau la ambulatoriu poate fi mai dificil și mai lent.”

„Unitățile de Primiri Urgențe sunt, într-un fel, victimele propriului succes”, consideră șeful DSU.

Iar „pentru ca presiunea să scadă”, spune el, „pacientul trebuie, în primul rând, să capete încredere că poate obține aceeași rezolvare, atunci când cazul o permite, și în altă parte a sistemului de urgență”.

Pe de altă parte, arată omul care coordonează sistemul de urgență din România, în Unitățile de Primiri Urgențe există „un război continuu”.

Finanțarea este una dintre problemele despre care Raed Arafat spune că trebuie discutat mai serios: „Nu este vorba doar despre salarii, ci despre stocuri de medicamente, materiale sanitare, investigații.”

Potrivit șefului DSU, costul mediu al resurselor alocate unui pacient evaluat sau tratat în UPU este sub 100 de lei, sumă pe care o consideră foarte mică în raport cu volumul de investigații și tratamente care pot fi necesare.

În același timp, Unitățile de Primiri Urgențe trebuie să fie pregătite nu doar pentru o zi obișnuită, ci și pentru accidente colective, dezastre și situații în care, într-un interval foarte scurt, „sosește un volum și mai mare de pacienți”.

„În UPU e un război continuu, 24 din 24, 7 din 7. Ai nevoie de muniție.”

Nu doar numărul mare de pacienți aglomerează UPU. Celelalte cauze

Dar nu doar numărul mare de pacienți aglomerează Unitățile de Primiri Urgențe, consideră Raed Arafat, care compară activitatea din UPU cu un „proces industrial”. Există o intrare, există triajul, dar există și mai multe etape ulterioare care pot bloca întregul flux.

Primul pas este triajul pacienților – alocarea acelor coduri care stabilesc ordinea în care bolnavii sunt preluați și timpii de așteptare. „Aici există soluții organizatorice”, spune Arafat, în dialogul cu HotNews. 

Cu ani în urmă, pe vremea când actualul șef al DSU coordona Unitatea de Primiri Urgențe a Spitalului Județean din Târgu Mureș, el a testat acolo acest model: un medic a fost implicat direct în zona de triaj și putea indica încă din momentul triajului investigațiile de care pacientul are nevoie, fără ca acesta să mai aștepte, uneori câteva ore, să fie consultat la UPU, iar abia apoi să i se recomande investigațiile. 

În acest fel, timpul de așteptare a scăzut. Dar soluția presupune personal, în condițiile în care, în prezent, triajul este făcut de un asistent medical. 

Apoi, este problema investigațiilor: „Un computer tomograf aflat în afara UPU poate însemna că pacientul de urgență intră în competiție cu pacienții internați în secțiile spitalului, programați la CT. Același lucru se poate întâmpla cu laboratorul de analize al spitalului.”

Din acest motiv, spune șeful DSU, au fost aprobate mai multe compartimente de radiologie în interiorul UPU, cu CT și alte dotări, astfel încât investigațiile să poată fi făcute direct acolo.

Dar odată făcute investigațiile, pacientul poate avea nevoie de un consult și din partea medicilor din secțiile spitalului. Și aici, spune el, apar întârzieri.

În plus, „există situații în care medicul de urgență solicită un consult al unui medic specialist din spital, dar medicul din secție care coboară în UPU solicită, la rândul său, alte consulturi, ale altor medici de alte specialități. Fiecare nou consult poate însemna timp suplimentar petrecut în UPU.”

„Dacă este clar că pacientul trebuie internat și investigat suplimentar, consulturile suplimentare ar trebui realizate în secțiile din spital, nu lăsând pacientul tot la UPU.”

Mai grav este atunci când pacientul are nevoie de internare, dar nu există paturi în secții. Situația este critică în special în cazul bolnavilor care au nevoie de un loc la Terapie Intensivă, dar pentru care nu există acel pat. „Aceștia pot rămâne în UPU ore întregi sau chiar mai mult, ocupând resurse care ar trebui folosite pentru pacienții care continuă să sosească.”

Țările care testează și alte măsuri

Și alte țări testează deja sau se gândesc să testeze măsuri gândite să reducă presiunea și numărul de pacienți din Unitățile de Primiri Urgențe. 

Una dintre ele este țara vecină Bulgaria, unde, pe lângă coplată, pacienții în cazul cărora se constată că nu există o problemă medicală ce constituie urgență pot fi încadrați drept non-urgențe și îndrumați către medicul de familie sau către un medic specialist pentru o consultație programată.

Sistemul de urgență din Lituania este similar: orice persoană, asigurată sau nu, se poate prezenta la compartimentul de primiri urgențe al unui spital, cu condiția să fie o urgență medicală reală. În acest caz, tratamentul de urgență este acordat imediat și, dacă este necesar, este urmat de internare.

La sosire, starea pacientului este evaluată de personalul medical pentru a stabili dacă acesta necesită cu adevărat asistență medicală de urgență. 

Dacă, în urma evaluării medicale, se constată că starea pacientului nu necesită asistență de urgență, acestuia i se poate recomanda să se adreseze medicului de familie sau unui alt furnizor de servicii medicale dintr-o policlinică.

Raed Arafat spune că, la fel ca în Bulgaria și Lituania, posibilitatea ca pacientul din UPU să fie direcționat la medicul de familie sau la medicul specialist, dacă se constată că nu este o urgență, există și în România, însă mulți medici din UPU „nu își asumă acest risc”. 

Linie telefonică de consiliere medicală non-stop în Austria

Una dintre măsurile luate de Austria, în încercarea de a reduce presiunea asupra Unităților de Primiri Urgențe ale spitalelor, este o linie telefonică națională de consiliere medicală, disponibilă non-stop la numărul 1450.

Aceasta a fost concepută ca primul punct de contact pentru persoanele care au nevoie de asistență medicală. Cei care apelează acest serviciu primesc o evaluare inițială a stării lor și recomandări clare privind pașii următori. Scopul este de a împiedica pacienții să se îndrepte automat către camerele de gardă și de a-i direcționa către furnizorul de servicii medicale cel mai potrivit.

De asemenea, Guvernul federal austriac a anunțat recent înființarea unor noi centre ambulatorii de specialitate (policlinici), cu program prelungit, pentru a reduce presiunea asupra spitalelor. 

În plus, noua strategie guvernamentală în domeniul sănătății, prezentată la începutul lunii iulie, conține numeroase promisiuni, însă deocamdată puține măsuri concrete de implementare. Îngrijirile medicale de specialitate ar urma să fie concentrate tot mai mult în cabinete medicale și policlinici, pentru a scurta traseul pacientului și a îmbunătăți coordonarea serviciilor. În acest timp, spitalele ar urma să se concentreze pe cazurile complexe și pe serviciile înalt specializate, iar o parte tot mai mare a tratamentelor ambulatorii și a intervențiilor de o zi ar urma să fie realizată în afara spitalelor.

Un element central al reformei îl reprezintă extinderea masivă a așa-numitelor Unități de Asistență Medicală Primară, concepute ca alternativă la cabinetele medicilor de familie. 

Până în anul 2040, Austria își propune să aibă între 600 și 900 de astfel de centre, față de aproximativ 120 în prezent. Prin extinderea acestei rețele, autoritățile promit un acces mai facil la servicii medicale în apropierea domiciliului, programe de funcționare mai lungi și echipe multidisciplinare, care să ofere acces mai rapid la îngrijiri, timpi de așteptare mai mici și o mai bună coordonare a tratamentului pacienților.

„Nu există soluția magică”

În Marea Britanie, spune Raed Arafat, problema aglomerării UPU a fost abordată printr-o combinație de măsuri.

Mai întâi, au fost suplimentate resursele umane. Apoi, a fost introdusă regula potrivit căreia, într-un anumit interval de timp, trebuie stabilit diagnosticul și traseul pacientului.

Pentru cei care aveau nevoie de internare, dar pentru care nu exista imediat un loc sau exista un dezacord între UPU și secție, a fost creată o structură denumită „decision clinic”.

Pacienții erau mutați din zona principală a UPU într-un spațiu în care erau monitorizați de un medic și un asistent. Nu erau pacienți critici, dar aveau nevoie de internare sau de o evaluare suplimentară.

În maximum 24 de ore, o echipă multidisciplinară trebuie să reevalueze aceste cazuri și să stabilească traseul lor.

Avantajul este că UPU rămâne disponibil pentru pacienții noi, care continuă să vină.

„Urgența nu poate fi făcută să funcționeze mai bine spunându-le oamenilor să nu mai vină”

Pentru Raed Arafat, acesta este genul de soluție care trebuie analizat și adaptat, nu ideea simplă de a „da afară” pacienții considerați nepotriviți pentru urgență.

Dar, consideră șeful DSU, „nu există o singură soluție, soluția magică”.

Centre de permanență, coplată, medici de familie în UPU, telemedicină, investiții în radiologie și suplimentarea aparaturii, suplimentarea personalului, mai multe paturi, o mai bună organizare a internărilor – toate pot avea un rol. „Dar niciuna nu rezolvă singură problema.”

Arafat mai spune că și alte țări au analizat diverse soluții, fără să fie identificată o metodă universală prin care să fie redusă drastic presiunea asupra UPU. Într-un sistem complex, spune el, soluțiile trebuie gândite în lanț.

Convingerea șefului DSU este însă că „nu pacientul este problema care trebuie eliminată de la ușa UPU. Problema este traseul pe care acel pacient îl parcurge și felul în care fiecare verigă a sistemului funcționează”. 

În opinia sa, „Urgența nu poate fi făcută să funcționeze mai bine spunându-le oamenilor să nu mai vină”.

„Trebuie ca restul sistemului să fie suficient de accesibil, rapid și bine conectat pentru ca pacientul să aibă, atunci când cazul permite, și alte opțiuni”, este convingerea lui Raed Arafat.