Melanomul, cancerul în care timpul nu iartă: de ce depistarea timpurie și echipa de specialiști schimbă radical prognosticul
Din cauza preocupării excesive pentru frumusețe, sănătatea pielii cade pe un loc secundar, deși prima condiție a frumuseții este sănătatea. Cu incidență în creștere, inclusiv la persoane tinere, melanomul – unul dintre cele mai agresive cancere cutanate – are șanse mari de vindecare atunci când sunt îndeplinite două condiții: identificarea în stadii precoce ale bolii și un parcurs al pacientului diagnosticat coordonat de o echipă medicală multidisciplinară cu expertiză.
„Melanomul este o boală unde timpul face diferența. De la diagnosticul corect și cât mai precoce, până la abordarea pluridisciplinară, într-o echipă de medici cu diferite specializări complementare care să aibă experiență, pricepere, să știe tot ceea ce este nou și să lucreze bine împreună”, este strategia pe care prof. dr. Olga Simionescu, medic primar dermatolog, fondator și proprietar TOP-DERM CLINICS, coordonator al Centrului Terțiar de Melanom din Spitalul Euroclinic Regina Maria, o consideră optimă.
Factorul timp poate face diferența
În principiu, fiecare dintre noi poate sesiza o leziune apărută pe piele. Doar în principiu, pentru că, în fapt, oricât am fi de vigilenți, nu ne putem monitoriza toată pielea. O aluniță care nu doare și nu deranjează nu pare o prioritate, mai ales atunci când modificările sunt discrete și greu de sesizat. Poate fi o leziune nou-apărută, își poate schimba aspectul sau poate arăta diferit de celelalte, mai ales dacă se află într-o zonă mai puțin expusă privirii. Apoi, există ideea că pielea se vindecă singură. Iar dacă apar îngrijorări, comitem uneori cea mai gravă greșeală: comparăm singuri ceea ce vedem pe piele cu imagini găsite pe internet sau, mai nou, cerem părerea unui agent AI.
Toate acestea încurajează amânarea vizitei pentru un consult dermatologic, în condițiile în care melanomul este unul dintre cancerele unde identificarea precoce face diferența între o intervenție curativă și un tratament complex.
„Dacă aș putea schimba ceva, nu ar fi un medicament, o tehnologie sau o clădire. Aș schimba timpul. Timpul pierdut între suspiciunea de melanom și diagnosticul final, timpul dintre diagnostic și tratament, timpul în care pacientul încearcă să-și găsească singur drumul între specialități, investigații și programări. Contează cât de repede ajungi la medic, cât de repede este pus diagnosticul și cât de ușor poate ajunge pacientul cu melanom la specialiștii de care are nevoie. Centrul Terțiar de Melanom este gândit tocmai în această logică: să scurteze drumul pacientului, să îl facă mai clar și mai sigur și să aducă specialiștii de care are nevoie în jurul aceluiași caz.
Este nevoie nu doar de centre specializate, ci și de medici bine pregătiți pentru depistarea precoce. Aș vrea să le oferim medicilor de familie cât mai multă pregătire și forță pentru a identifica suspiciunile și să existe cât mai multe centre dedicate cancerului cutanat”, spune prof. dr. Olga Simionescu.
În Centrul Terțiar de Melanom din Spitalul Euroclinic Regina Maria, traseul pacientului este construit în jurul unei echipe multidisciplinare: de la evaluarea dermatologică și dermatoscopie la biopsie, examen histopatologic, evaluarea ganglionului santinelă, chirurgie oncologică, oncologie medicală și monitorizare, totul perfect adaptat la nevoile fiecărui pacient.
Un suport suplimentar și foarte necesar vine din partea Navigatorului Medical, care îl ajută pe pacient să parcurgă etapele eficient și să nu piardă timp încercând să își coordoneze singur investigațiile și consultațiile.
În melanom, stadiul în care boala este identificată influențează decisiv parcursul pacientului. Dacă este localizat, tratamentul chirurgical poate fi suficient pentru îndepărtarea completă a tumorii. Pe măsură ce boala avansează și ajunge la ganglionii limfatici și la alte organe, tratamentul va necesita terapii sistemice.
„Vigilența este cu atât mai importantă pentru persoanele care au avut cazuri de melanom în familie. Un istoric familial nu înseamnă că vei dezvolta boala, dar este un motiv important pentru o atenție mai mare acordată pielii și pentru a face controale dermatologice periodice. Persoanele care au o rudă cu melanom trebuie să fie precaute, să evite arsurile solare și să se examineze periodic”, spune prof. dr. Olga Simionescu, medic primar dermatolog, fondator și proprietar TOP-DERM CLINICS, coordonator al Centrului Terțiar de Melanom din Spitalul Euroclinic Regina Maria.
Traseul multidisciplinar al pacientului
Atunci când apare o formațiune care ridică semne de întrebare, primul pas este evaluarea dermatologică. Dermatoscopia poate orienta diagnosticul, însă suspiciunea de melanom trebuie confirmată prin examinarea țesutului.
Prof. dr. Olga Simionescu: „O formațiune suspectă ridică îndoieli, ceea ce determină pasul următor, consultul la dermatolog, care face o dermatoscopie și identifică o leziune melanocitică suspectă. După zeci de ani și mii de cazuri de analiză a leziunilor de pigment, ne aflăm într-un univers fascinant și de precizie.
Inițial se face o primă excizie, cu margine îngustă, iar formațiunea fiind examinată la microscop de un dermatopatolog. În cazul leziunilor pigmentare evaluarea se desfășoară după protocoale precise, care cresc semnificativ siguranța diagnosticului.
Standardul de aur rămâne examenul histopatologic, iar experiența medicului dermatopatolog este esențială în interpretarea modificărilor observate la microscop. Diferențierea dintre un nev displazic și un melanom precoce folosește markeri imunohistochimici, mai ales atunci când aspectul histologic este dificil de interpretat. Rezultatul este interpretat împreună cu aspectul microscopic, contextul clinic și celelalte investigații.
După confirmarea diagnosticului urmează caracterizarea melanomului. Printre informațiile esențiale se află indicele Breslow, care arată grosimea tumorii și contribuie la stabilirea stadiului bolii. În funcție de rezultatul examenului histopatologic, pacientul poate fi reexcizat și sunt stabilite investigațiile necesare pentru stadializare, conform ghidurilor europene de tratament.
De aici, cazul ajunge în Tumour Board, unde este analizat de specialiști din mai multe discipline. Decizia nu se bazează pe o singură informație și nici pe opinia unui singur medic, ci pe corelarea diagnosticului histopatologic, a caracteristicilor tumorii și a rezultatelor investigațiilor de stadializare. În funcție de stadiul bolii, echipa stabilește conduita terapeutică.
În cadrul Centrului Terțiar de Melanom din Spitalul Euroclinic Regina Maria, aceste etape sunt integrate într-un traseu multidisciplinar. Experiența echipei devine importantă tocmai în aceste momente: nu doar pentru stabilirea diagnosticului, ci și pentru corelarea tuturor informațiilor care duc la decizia terapeutică, de la dermatologie și dermatoscopie până la dermato-patologie, chirurgie oncologică, oncologie medicală, imagistică și medicină nucleară. Investigațiile, consultațiile și deciziile terapeutice sunt coordonate și nu se pierde deloc timp între ele”.
Cartografierea completă a pielii
Cunoscută sub denumirea de TBSE (Total Body Skin Examination), examinarea completă a pielii presupune evaluarea întregii suprafețe cutanate, de la scalp și față până la trunchi, membre, palme, tălpi și zonele unghiale. Scopul este identificarea leziunilor pigmentare sau a altor leziuni cutanate care necesită evaluare și monitorizare, inclusiv a celor pe care pacientul nu le observă sau nu le consideră suspecte. „Aș vrea ca pacientul să știe că, dacă eu văd o «piele de melanom» – numeroși nevi, nevi atipici, leziuni pigmentare suspecte, antecedente de arsuri solare, un anumit tipar de pigmentare – și el vine pentru o altă problemă, va fi dezbrăcat și examinat din cap până-n picioare și căutat la alunițe”, precizează prof. dr. Olga Simionescu.
Dermatoscopul mărește imaginea de aproximativ 20 până la 60 de ori și, prin iluminarea specială, permite observarea unor structuri care nu sunt vizibile cu ochiul liber. Medicul poate analiza distribuția și tipul pigmentului, rețeaua pigmentară, punctele și globulele, zonele fără structură sau vascularizația – elemente care contribuie la evaluarea unei leziuni și la identificarea caracteristicilor suspecte. „Cu ajutorul dermatoscopului, lumea se schimbă complet. Eu analizez și tipul de piele al pacientului, precum și celelalte formațiuni pigmentare, estimez factorii de risc și aplic protocoale în procedura standard TBSE.
Examinarea nu înseamnă însă doar căutarea leziunilor care arată în mod evident suspect. Acesta este cel mai important lucru. Nu caut doar ceea ce este vizibil. Caut ceea ce pare «nelalocul lui». În dermatologie, acest principiu este cunoscut drept „semnul rățuștii celei urâte” (ugly duckling sign): o aluniță care are un aspect diferit de celelalte formațiuni pigmentare ale aceleiași persoane merită o atenție deosebită, chiar dacă nu prezintă toate caracteristicile clasice ale unui melanom. Melanomul se numește «marele simulant» pentru că de multe ori este confundat cu altceva”, explică prof. dr. Olga Simionescu, subliniind că există inclusiv forme acromice, fără pigment, și hipocrome, cu pigment redus, care pot fi mai dificil de recunoscut.
În cazul dermatoscopiei digitale, leziunile pot fi fotografiate și localizate pe o hartă a corpului, iar imaginile pot fi stocate și comparate la controalele ulterioare. Astfel, medicul poate urmări în timp apariția unor leziuni noi sau modificările celor existente.
Indicele Breslow
Una dintre cele mai importante caracteristici histopatologice folosite pentru evaluarea unui melanom cutanat invaziv este indicele Breslow. El măsoară grosimea tumorii, mai exact distanța dintre stratul superficial al pielii, de la nivelul unde începe invazia tumorală, și cel mai profund punct până la care au ajuns celulele de melanom în piele. Măsurarea se face la microscop, pe țesutul obținut prin biopsie sau excizia leziunii, și este exprimată în milimetri.
Grosimea melanomului oferă informații despre cât de profund a pătruns tumora în piele și despre riscul de răspândire la distanță. În general, cu cât melanomul este mai gros, cu atât crește riscul de afectare a ganglionilor limfatici și de metastazare. De aceea, indicele Breslow este un factor esențial în stadializarea melanomului, alături de alte caracteristici, precum ulcerația tumorii și statusul ganglionilor limfatici.
De exemplu, un melanom cu un indice Breslow de 0,5 mm este mult mai subțire decât unul de 4 mm, iar cele două situații nu au același prognostic. Totuși, indicele Breslow nu trebuie interpretat singur. Prognosticul și stadiul bolii sunt stabilite pe baza mai multor caracteristici ale tumorii și a investigațiilor necesare pentru fiecare pacient.
Un aspect important este că Breslow nu se stabilește prin dermatoscopie. Dermatoscopia poate ridica suspiciunea că o leziune este malignă și poate ajuta la decizia de excizie, însă grosimea Breslow se măsoară prin examen histopatologic, după îndepărtarea leziunii. De aceea, pentru melanom, examenul histopatologic nu doar confirmă diagnosticul, ci oferă și informații esențiale pentru stabilirea prognosticului și a conduitei terapeutice.
Ce înseamnă, concret, o echipă multidisciplinară
În melanom, decizia terapeutică nu este luată de un singur medic, ci prin corelarea informațiilor obținute de specialiști cu roluri diferite. Acest lucru se întâmplă în Tumour Board, unde fiecare detaliu care privește pacientul este prezentat și analizat de medici din specialități diferite, cu scopul de a stabili cea mai potrivită și eficientă strategie de tratament.
„Un medic prezintă cazul colectivului pluridisciplinar și fiecare specialitate vine cu punctul său de vedere, prin prisma ghidurilor internaționale, a medicinei bazate pe dovezi și a experienței. Pacientul primește o stadializare corectă a patologiei oncologice și cel mai bun management terapeutic. Dacă un caz nu beneficiază de o anumită terapie, având contraindicații sau limitări, echipa va alege o variantă alternativă. De fiecare dată este o soluție personalizată, care răspunde nevoilor specifice ale fiecărui pacient în parte.
Dacă apar dezacorduri, acestea sunt dovada că fiecare detaliu este analizat cu seriozitate, din toate punctele de vedere. În Tumour Board nu sunt orgolii, ci argumente, dovezi științifice, experiență și respect reciproc. Într-o echipă experimentată și antrenată să lucreze împreună perspectiva asupra cazului va fi una corectă. Existența protocoalelor și perfecționarea continuă a medicilor fac ca aceste dezacorduri să fie rare.
În Tumor Board sunt medici de specialități diferite: dermatologie, oncologie, chirurgie oncologică, chirurgie plastică, imagistică, medicină nucleară, dermato-patologie. Protocoalele sunt standardizate, dar se face un tailor-made per pacient și se pune în balanță raportul beneficii/risc. Într-o echipă multidisciplinară, responsabilitatea este împărțită, experiența este cumulată, iar pacientul știe că nu se bazează pe o singură perspectivă, ci pe inteligența și experiența unei întregi echipe.
Pacientul nu mai trebuie să meargă pe rând la fiecare dintre acești medici specialiști pentru evaluarea cazului său. Acesta este rolul nostru. Pentru că, dincolo de tratamente și protocoale, boala aduce cu ea o povară invizibilă: singurătatea deciziilor și teama că ai putea rata ceva important, iar noi îi luăm această grijă”, explică prof. dr. Olga Simionescu.
La masa Tumour Board-ului din Centrul Terțiar de Melanom Euroclinic se întâlnesc șase specialități, fiecare aducând propria perspectivă asupra cazului: dr. Victor Titirez, chirurgie oncologică, prof. dr. Olga Simionescu, fondator și proprietar TOP DERM CLINICS, dermatologie, prof. dr. Mariana Costache, dermato-patologie, dr. Cristian Gal, oncologie, dr. Sabina Grama, chirurgie plastică, și dr. Irina Strugari, medicină nucleară.
Fiecare specialist din echipa medicală contribuie cu informațiile relevante pentru specialitatea sa, iar decizia finală nu este o simplă însumare a opiniilor, ci o strategie construită pornind de la particularitățile fiecărui caz.
„Pe lângă beneficiul de a avea cel mai bun plan de tratament posibil, coerența pe care o are traseul pacientului, de la prima prezentare în Centrul Terțiar de Melanom Euroclinic până la monitorizare generează sentimentul de siguranță. Simte că este pe cele mai bune mâini, că nu duce povara diagnosticului singur, că oamenii care se ocupă de el sunt preocupați de cazul lui și știu ce au de făcut. Pacientul știe că este în mijlocul unei structuri consolidate, cu experiență și expertiză.
Melanomul este un cancer vindecabil atunci când este depistat timpuriu, iar pentru formele avansate avem astăzi terapii moderne care pot prelungi supraviețuirea și menține o bună calitate a vieții”, completează prof. dr. Olga Simionescu, punctând faptul că în Centrul Terțiar de Melanom Euroclinic nu există nicio verigă slabă.
Cum s-a schimbat prognosticul în cazurile de melanom
În ultimul deceniu, tratamentul melanomului diagnosticat în stadii avansate s-a schimbat profund. Dacă în urmă cu zece ani opțiunile terapeutice erau mult mai puține, iar pentru unii pacienți singurele variante păreau să fie căutarea unor soluții în afara țării sau accesul dificil la tratamente aflate încă în dezvoltare, astăzi medicii au la dispoziție imunoterapii, terapii țintite, strategii terapeutice adaptate evoluției bolii și o monitorizare mult mai atentă.
„Cu soluțiile terapeutice pe care le avem azi, unele cazuri, povestea ar fi fost diferită pentru mulți dintre pacienții de acum 10-15 ani în urmă. Acum un deceniu, opțiuni terapeutice pe care astăzi le considerăm standard nu existau, nu erau accesibile, iar medicii aveau la dispoziție mult mai puține arme. Prognosticul pentru melanomul avansat era sumbru. Astăzi, vorbim despre imunoterapie, terapii țintite, secvențiere terapeutică, monitorizare performantă și decizii luate în echipe multidisciplinare. Vorbim despre pacienți care trăiesc ani de zile cu o boală care, altădată, oferea prea puțin timp”, spune prof. dr. Olga Simionescu.
Progresul nu se vede însă doar în numărul tratamentelor disponibile, ci și în felul în care este privit pacientul cu boală avansată. Schimbarea este, în opinia medicului, și una de perspectivă: „Am trecut de la întrebarea «Cât timp mai avem?» la întrebarea «Care este cea mai bună strategie pe termen lung pentru acest pacient?». Am trecut de la resemnare la planificare”.
Progresele terapeutice nu schimbă însă una dintre cele mai importante reguli ale melanomului: diagnosticul precoce rămâne esențial. Soluțiile moderne de tratament pot face mult mai mult pentru pacienții cu boală avansată, dar cea mai bună situație pentru prognosticul pe termen lung rămâne identificarea leziunilor canceroase cutanate în stadiile primare, înainte să se răspândească.
Un pacient informat nu trebuie să fie singur în fața diagnosticului
Într-un diagnostic de melanom, informația nu este doar despre înțelegerea bolii, ci și despre capacitatea pacientului de a participa la deciziile care îl privesc.
Prof. dr. Olga Simionescu: „Pentru pacient diagnosticul este un moment greu, iar felul în care medicul îi explică situația poate fi începutul unei relații de încredere, esențiale pentru drumul care urmează. Încrederea pacientului în medic se construiește încă de la primul consult. Practica m-a învățat că pacienții pot accepta aproape orice adevăr atunci când simt că nu sunt singuri, dar mă preocupă și aparținătorii, pentru că ei îi pot fi sprijin și pentru medic și pentru pacient.
Melanomul este un cancer vindecabil atunci când este depistat timpuriu, iar pentru formele avansate avem astăzi terapii moderne. Rămânem însă vigilenți, pentru că există și situații în care o boală considerată vindecată poate recidiva. Totul depinde de stadiu și de evoluția fiecărui pacient, iar această vigilență face parte din relația pe termen lung dintre pacient și echipa medicală.
Mi-aș dori ca pacienții să nu ezite să meargă la un specialist. Cel mai bun, mai important și mai simplu lucru de făcut, care te poate salva și scuti de tratamente complicate este să nu amâni verificarea unei leziuni suspecte”.
În cele din urmă, diferența nu o face doar ceea ce știe medicina să facă astăzi, ci și felul în care toate aceste resurse ajung să lucreze împreună pentru un pacient. De la prima suspiciune până la deciziile de tratament și monitorizarea pe termen lung, fiecare piesă trebuie să își găsească locul pentru ca imaginea de ansamblu să devină clară.
Consultant: prof. dr. Olga Simionescu, medic primar dermatolog, fondator și proprietar TOP-DERM CLINICS, coordonator al Centrului Terțiar de Melanom din Spitalul Euroclinic Regina Maria
Text: Silvana Pătrășcanu
Articol susținut de Regina Maria