Lista erorilor care au făcut ca o femeie să ardă pe masa de operație. Ministrul Sănătății a prezentat raportul controlului de la Spitalul Floreasca: S-au turnat 200 ml de dezinfectant care conține alcool și care se folosește tamponat, în doze de câte 50 ml

Medicii care au efectuat operația de la Spitalul Floreasca în timpul căreia a luat foc o pacientă au folosit un dezinfectant care nu ar fi trebuit utilizat în acest caz, cu toate că în acel moment în spital erau disponibile toate tipurile de dezinfectanți, a anunțat marți ministrul Sănătății, Victor Costache. Biocidul utilizat pentru dezinfecția câmpului operator în timpul operației de la Spitalul Floreasca este conceput să fie utilizat doar pentru dezinfecția mâinilor personalului medical, iar acest biocid, care conține o cantitate mare de alcool, a fost utilizat în cantitate nepermis de mare și în combinație cu bisturiul electric, lucru care a dus la izbucnirea focului pe masa de operație, arată raportul Corpului de Control al Ministerului Sănătății. „S-a pierdut o pacientă din cauza unei erori care ține de abecedarul chirurgical”, este concluzia ministrului Sănătății, care este de profesie medic chirurg.

Lista erorilor identificate de Corpul de Control al Ministerului Sănătății:

• Dezinfectantul folosit pentru dezinfecția câmpului operator, care conține o cantitate mare de alcool, este conceput să fie utilizat doar pentru mâini.

• S-a ignorat o procedură de dezinfectie a tegumentelor.
  

• Pacienta a fost diagnosticată greșit cu alergie la iod, motiv pentru care în ambele intervenții s-a folosit o substanță pe bază de etanol.

• S-au turnat 200 de mililitri dintr-un dezinfectant care conține alcool și care se folosește în mod normal tamponat, în doze de câte 50 de mililitri.
  

• S-a folosit greșit bisturiu electric în combinație cu dezinfectantul.

• Niciunul dintre medicii din echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă. Practic, echipa de gardă din spital (medici cu experiență) nu a intervenit și au fost chemați alți medici de acasă (rezidenți), ministrul Sănătății lăsând să se înțeleagă că șeful de secție nu a permis echipei de gardă să se ocupe de pacientă.

• La operație au participat un medic rezident de anul V, un medic rezident de anul I, iar pe parcurs s-a alăturat și medicul specialist (Mircea Beuran – n.red.), plus cele două asistente.

• Medicul rezident Bogdan Dumitriu a efectuat manevre preoperatorii și operatorii în lipsa îndrumătorului de rezidențiat.

• În protocolul operator acest accident apare separat, într-o anexă. „Ne întrebăm de ce n-a fost menționat de la început . Rezidenții când intervin trebuie să fie sub supraveghere, ceea ce nu s-a întâmplat” – Victor Costache.

• Chirurgul Mircea Beuran a fost demis și din funcția de preşedinte al Comisiei de chirurgie generală a Ministerului Sănătăţii, nu doar din cea de șef de secție la Spitalul Floreasca, în urma anchetei Corpului de Control.

• „S-a pierdut o pacientă din cauza unei erori care ține de abecedarul chirurgical”, afirmă ministrul Sănătății, care este de profesie medic chirurg.

„A existat un lanț de erori în acest caz. Au fost încălcate proceduri și protocoale. Este regretabil ce s-a întâmplat. Am luat decizia de a continua controlul și am trimis Corpul de control din nou la spital deorece există suspiciuni în ceea ce privește și alte cazuri. Managementul unității sanitare a decis revocarea din funcția de șef de secție a prof.dr. Beuran Mircea și conducerea ministerului a decis demitarea acestuia din funcția de șef a Comisiei de specialitate din cadrul Ministerului Sănătății”, a declarat ministrul Sănătății, Victor Costache.

„În acest mediu în care s-a folosit etanolul s-a utilizat și bisturiul electric, iar câmpurile de sub pacientă erau impregnate cu alcool, a fost un efect de spirtieră care a dus la acest accident combustional”, a explicat ministrul Sănătății, care spune că ancheta Parchetului urmează să stabilească cu exactitate „cine a apăsat pe bisturiul electric”.

În plus, în sala de operație s-au turnat 200 de mililitri dintr-un dezinfectant care conține alcoolși care se folosește tamponat, în doze de câte 50 de mililitri: „În referatele domnului profesor de obicei apare produsul incriminat ca folosit în mod normal. Betadina în cantităţi foarte mici, clorhexidină nu am văzut şi am verificat balanţa pe un an întreg. Este vorba despre o neregulă, despre încălcarea unui protocol preoperatoriu. Acolo este specificat foarte clar cine efectuează aseptizarea câmpului, medicul operator, cu o cantitate de maximum 50 de mililitri dată în trei etape şi atenţie în acea procedură scrie foarte clar că trebuie să fie foarte atenţi la alergiile la iod. După imaginile video la care am avut un minim acces acolo a fost vorba despre o cantitate enorm de mare, în jur de 200 de mililitri pe puţin, care s-a folosit într-o singură etapă. Adică, s-a dat puţin pe corpul pacientului după care s-a luat o tăviţă renală s-a turnat toată cantitatea care evident s-a dus de jur împrejur”, a declarat Maria Comana, directorul Inspecţiei Sanitare de Stat.

La operație au participat un medic rezident de anul V, un medic rezident de anul I, iar pe parcurs s-a alăturat și medicul specialist (Mircea Beuran – n.red.), plus cele două asistente, a explicat Maria Comana, directorul Inspecției Sanitare de Stat.

Ministrul Sănătății spune că pacienta a fost diagnosticată greșit cu alergie la iod, acesta fiind motivul invocat de echipa medicală pentru folosirea unui dezinfectant nepotrivit. Victor Costache a precizat că, declarativ, aceasta menționase o alergie la furazolidon, care însă a fost generalizată drept una la iod.

Victor Costache mai spune că în cazul acestei paciente echipa de gardă din spital nu a intervenit și au venit alți medici de acasă, ministrul Sănătății lăsând să se înțeleagă că șeful de secție nu a permis echipei de gardă să se ocupe de pacientă.

„S-a pierdut o pacientă din cauza unei erori care ține de abecedarul chirurgical”, afirmă ministrul Sănătății, care este de profesie medic chirurg.

Chirurgul Mircea Beuran a fost demis și din funcția de preşedinte al Comisiei de chirurgie generală a Ministerului Sănătăţii, nu doar din cea de șef de secție la Spitalul Floreasca, în urma anchetei Corpului de Control al Ministerului Sănătății: „Domnul profesor Beuran a fost demis ieri de către domnul manager, iar noi l-am demis din funcţia de preşedinte al Comisiei Ministerului Sănătăţii de chirurgie generală”, a anunțat ministrul Sănătății, Victor Costache.

• Concluziile complete ale controlului efectuat de Ministerul Sănătății la Spitalul Floreasca:

Urmare a cercetărilor efectuate, echipa de control a Ministerului Sănătății a ajuns la concluzia că biocidul care a fost utilizat în cadrul intervenției era pe bază de etanol 89%, a fost administrat incorect pentru dezinfecția câmpului operator și a stat la baza producerii accidentului combustional intrachirurgical.

De asemenea, s-a constatat că biocidul utilizat pentru dezinfecția câmpului operator este avizat pentru dezinfecția chirugicală a mâinii având standard pentru flora de pe mâini.

Mai mult, prin utilizarea acestui biocid a fost încălcată procedura operațională a spitalului pentru “Pregătirea preoperatorie și accesul în sala de operație a pacientului”, care stipulează că, substanțele permise a se utiliza la dezinfecție sunt: betadina, alcool sau clorhexidină gluconat.

Echipa de control a mai constatat că în Protocolul Operator nu se face diferența între medicii operatori și timpii operatori. Protocoalele operatorii au fost semnate și asumate în neconformitate cu realitatea.

Accidentul combustional a fost menționat separat, într-o anexă la protocolul operator, încălcându-se procedurile.

Fișele de anestezie și recuperare postoperatorie imediată, la rubrica Antecedente alergice, au mențiuni neclare în legătură cu alergia la betadină. Aceste mențiuni nu sunt susținute în formularul de consimțământ pentru anestezie generală, scris la data de 10.12.2019 de către pacientă în vederea efectuării intervenției chirurgicale. Astfel, pacienta completează și semnează că are alergie la plante și un medicament, deși pe formular aparași alergia la Iod, pacienta nu bifează și secțiunea din care să reiasă că ar avea alergie la Iod și semnează formularul de consimțământ, care este semnat și de medicul anestezist.

Din Foaia de Observație (FOCG) a pacientei nu reiese dacă aceasta a fost sau nu testată cu privire la alergia la iod, testarea fiind în sarcina echipei medicale din cadrul secției de Chirurgie 3, în conformitate cu Regulamentul de Organizare și Funcționare aprobat prin OMS 527/2019.

Manopera preoperatorie cu privire la aseptizarea câmpului operator a fost greșit aplicată de către medicul rezident, deoarece a fost utilizat un biocid puternic inflamabil, care conform avizului trebuie să se păstreze departe de sursă de căldură, scântei, flăcări deschise, suprafețe încinse, ca urmare și departe de contactul cu un electrocauter. Menționăm faptul că, din imaginile video reiese că s-a aplicat o cantitate mai mare de biocid decât prevedea și NU s-a așteptat uscarea acestuia înainte de intervenție.

Echipa de medici care asigura garda la data incidentului, în cadrul Secției Clinice de Chirurgie, nu a participat la intervenția chirurgicală asupra pacientei, astfel cum era prevăzut în fișele de post ale acestora.

Niciunul din medicii aflați în echipa operatorie nu se afla în serviciul de gardă, așa cum se poate observa din graficul de gărzi din data de 22.12.2019.

Nu a fost respectată Procedura operațională denumită Înregistrarea, centralizarea și prelucrarea incidentelor și accidentelor intra și perioperatorii, elaborate, deoarece acestea prevedea ca înregistrarea incidentelor în registrul de prelucrare a incidentelor si accidentelor intra si perioperatorii să se efectueze de către medicul implicat direct în manevra sau intervenția la care s-a produs incidentul/accidentul. Precizăm că incidentul este consemnat la data de 22.12.2019, de către șef de tură asistent.

Nu au fost respectate prevederile Ordinului comun MS/MECT nr. 1141/1386/2007 privind modul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare şi farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală, cu modificările și completările ulterioare, care precizează faptul că, rezidenții “au dreptul să examineze pacienţii, să aplice soluţii terapeutice sub stricta supraveghere a îndrumătorului sau responsabilului, utilizând abilităţile dobândite, în conformitate cu nivelul lor de pregătire”.

Medicul rezident Bogdan Dumitriu a efectuat manevre preoperatorii și operatorii în lipsa îndrumătorului de rezidențiat.

• Sancţiunile aplicate:

Pentru neregulile constatate cu ocazia controlului, au fost aplicate 6 (șase) amenzi contravenţionale, conform HG nr. 857/2011, în valoare totală de 29.600 lei, astfel:

a. Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti, persoană juridică, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, în valoare de 20.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.

b. Medicului șef secție, persoană fizică (Mircea Beuran – n.red.), conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.

c. Medicului specialist, persoană fizică, conform HG nr. 857/2011, art. 32, lit. “k”, în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru de către personalul medical privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.

d. Medicului rezident chirurgie generală, persoană fizică, conform HG.nr.857/2011, art.16, lit. “g”, în valoare de 1.600 lei, pentru nerespectarea instrucţiunilor producătorului privind indicaţiile de utilizare a produsului biocid Skinman Soft Protect.

e. Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG. nr. 857/2011, art.32, lit. “k”, în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.

f. Asistentului medical bloc operator departament (sala1), conform HG.nr. 857/2011, art.32, lit. “k”, în valoare de 2.000 lei, pentru nerespectarea protocolului de lucru privind pregătirea preoperatorie a pacientei B.G.

• Măsuri:

1. Se va actualiza Procedura operațională privind pregătirea preoperatorie și accesul în sala de operație a pacientului.

Termen: 10 ianuarie 2020

Răspunde: Managerul unității sanitare

2. Se vor respecta reglementările Directivei 2001/83/CE privind medicamentele de uz uman, conform Ghidului ECHA pentru Regulamentul produselor biocide nr. 528 din 2012, volumul II, partea B+C, versiunea 3.0. De asemenea, vor fi utilizate numai produse medicamentoase pentru dezinfecția preoperatorie a pielii înainte de operație si dezinfecția înainte de injecție, pentru dezinfecția pielii deteriorate sau a pielii nedeteriorate.

Termen: Permanent

Răspunde: Managerul unității sanitare

3. Reactualizarea Procedurii operaționale nr. 08090312 denumită Înregistrarea, centralizarea și prelucrarea incidentelor și accidentelor intra și perioperatorii.

Termen: 10 Ianuarie 2020

Răspunde: Managerul unității sanitare

4. Reinstruirea întregului personal medical și auxiliar, după caz, cu privire la modul de utilizare a produselor dezinfectante și medicamentoase, după caz.

Termen: 20 Ianuarie 2020

Răspunde: Managerul unității sanitare

5. Verificarea neconformităților care au condus la suspendarea acreditării unității sanitare.

Termen: Martie 2020

Răspunde: Inspecția Sanitară de Stat/Direcția Control și Integritate.

• Managerul Spitalului Floreasca: Unitatea sanitară a făcut toți pașii legali

Prezent la conferința de presă de la Ministerul Sănătății, managerul Spitalului Floreasca, Ionuț Negoi, a fost întrebat de jurnaliști de ce spitalul Floreasca nu a raportat mai departe incidentul. Managerul spitalului spune că „unitatea sanitară a făcut toți pașii legali. Noi simțim că unitatea sanitară a urmat pașii legali.”

La rândul său, directorul Inspecției Sanitare de Stat, Maria Comana, a explicat de ce valoarea amenzilor date în acest caz este de doar 2.000 de lei pentru medicii care au făcut parte din echipă și de 20.000 de lei pentru spital: aceste sume sunt maximul permis de lege.

Medicii care au făcut parte din echipa operatorie au primit amenzi de câte 2.000 de lei, iar spitalul a fost amendat cu 20.000 de lei.

De asemenea, șeful echipei operatorii, medicul Mircea Beuran, a fost demis din funcția de șef de secțieîn urma controlului efectuat de Ministerul Sănătății.