Despre necesitatea unei strategii de identificare, monitorizare şi tratare a cazurilor în amonte

Introducere

În pofida numeroaselor incertitudini, ştim deja o mulţime de lucruri despre epidemia de COVID-19. Ştim că în absenţa măsurilor numărul de cazuri creşte exponenţial ducînd rapid la depăşirea capacităţii din spitale.

Am mai aflat din exemplul cîtorva ţări asiatice (Coreea de Sud, Taiwan, China), că epidemia poate fi controlată. Cu cît răspunsul e mai rapid şi mai hotărît, cu atît probabilitatea de reuşită creşte. Cu cît gama de măsuri e mai largă, cu atît efectul e mai puternic.

Majoritatea ţărilor a recurs iniţial la o strategie activă de căutare a persoanelor infectate şi a persoanelor de contact, susţinută parţial de interdicţii de călătorie.

Apoi, cele mai multe ţări au re-descoperit know-how-ul ancestral şi au apelat la cea mai fiabilă măsură de apărare: carantina colectivă. Cu puţine excepţii (Coreea de Sud, Taiwan) toate ţările care au reuşit să încetinească epidemia au recurs la această măsură.

Am mai observat că ţările care au reuşit să controleze epidemia nu au recurs doar la carantina colectivă, ci au combinat-o cu alte intervenţii: identificarea activă a cazurilor, izolarea celor infectaţi şi a familiilor, testarea masivă, obligativitatea măştilor, filtrele de securitate cu termometre termice, dezinfectarea locurilor publice şamd.

Situaţia actuală

La fel ca majoritatea ţărilor europene, România a fost luată pe nepregătite de venirea epidemiei: fără suficiente kituri de testare, echipamente de protecţie, medicamente, ventilatoare, fără personal medical instruit, laboranţi, epidemiologi.

Apoi, odată cu majoritatea ţărilor estice şi înaintea celor occidentale, a introdus carantina, începînd cu prima jumătate a lunii martie. Această strategie a dat rezultate: numărul cazurilor nu a depăşit capacitatea spitalelor, situaţia a rămas, cu cîteva exceptii, sub control. Deocamdată, în ciuda sistemului medical înapoiat, a lipselor de tot felul, a poticnelilor şi gafelor, ne-am descurcat onorabil – dacă e să ne comparăm cu ţările occidentale.

Numărul de cazuri noi s-a stabilizat (vezi grafic), iar parametrul R0 (numarul mediu de infecţii secundare generate de un singur caz) a ajuns de la un 2-3 anterior la aproape 1. Situaţia este similară în cele mai multe ţări europene care au introdus carantina, unde R0 se află între 0.8 şi 1.2.

Presupunînd că numărul de cazuri noi va începe să scadă, scăderea va fi lenta pentru un R0 între 0.8 şi 1 – chiar dacă masurile vor fi respectate ca şi pînă acum. Totuşi este greu de crezut că în condiţiile actuale de aplicare, carantina colectivă va duce la controlarea epidemiei.

De ce nu va surveni şi la noi efectul observat în Coreea de Sud, Taiwan sau Wuhan ?

Întîi: carantina nu e perfectă.

Datorită caracteristicii de răspîndire a virusului, în care cel mai mare rol îl joacă evenimentele excepţionale (“superspreaders”), efectul unei carantine laxe este non-liniar. Cu alte cuvinte, printr-o sită cu ochiurile de două ori mai mari, nu vor scăpa de două ori mai multe cazuri, ci de 5, 10, x ori mai multe.

În societăţile democratice, carantina colectivă nu poate fi nici înăsprită şi nici prelungită la infinit. În plus, nu toţi oamenii îşi permit luxul de a rămîne închişi fără surse de venit. Există semnale din toată Europa ca a intervenit oboseala şi că proporţia celor ce respectă măsurile de izolare sociala – după ce a atins un vîrf la sfîrşit de martie – este pe cale sa scada. Ramîne de văzut dacă vom ieşi din carantină cînd numărul de cazuri va scădea sub un anumit prag sau cînd eşecul acestei masuri va fi consfinţit de numărul tot mai mare de oameni care îi va încălca interdicţiile. Pînă la urmă, succesul unei măsuri este dat de eficienţa ei în condiţii de aplicabilitate reală.

În al doilea rînd: gama şi intensitatea intervenţiilor in Europa este mult mai redusă decît în ţările asiatice.

Majoritatea ţărilor europene se bazează prea puţin pe intervenţii active, de identificare şi tratare timpurie a cazurilor. Cu excepţia remarcabilă a Germaniei, carantina colectivă echivalează aici cu o apăsare a butonului de “pauză”. În timp ce personalul medical luptă cu iureşul de cazuri adus de ambulanţe în spitale, populaţia stă închisă, în speranţa că dacă toată lumea va respecta regulile, epidemia va fi învinsă.

« Pauza» a fost necesară, a stăvilit valul şi ne-a cîştigat timp de pregătire. Dar n-are rost să ne facem iluzii: cînd vom scoate nasurile din bîrloguri, epidemia ne va aştepta afară.

Masurile de distantare sociala trebuie conjugate cu interventii active

Prin intervenţii active înţeleg aici măsuri de identificare, monitorizare şi tratare a cazurilor cît mai repede după infectare.

1) Identificarea cazurilor

Miza identificării rapide a cazurilor este să pregatească paşii următorii ai strategiei: cei infectaţi trebuie izolaţi şi trebuie să ajungă sub supraveghere medicală.

Din informaţiile care apar în presă, în prezent cazurile sînt identificate cînd bolnavii ajung la spital cu simptome de pneumonie; sau după detectarea unui focar, şi atunci sînt testaţi toţi cei din preajma persoanelor infectate.

Presupunînd că va exista o capacitate suficientă de testare, identificarea trebuie extinsă prin:

• testarea tuturor persoanelor cu simptome uşoare de raceală, dar şi cu simptome digestive, manifestări de hipoxie, şi cum, simptomele observate sînt foarte variate (1),(2) – orice simptom observat pînă acum
• testarea periodică a unui eşantion aleator din populaţie
• testarea ţintita a celor care prin natura ocupaţiei au contacte cu multe persoane sau a căror securitate e esenţiala (personalul medical)

Testarea masivă, dupa exemplul de succes al Coreeii de Sud, e o soluţie utilă, dar nu una magică. Ea trebuie să fie combinată cu o strategie coerentă de izolare şi tratare. După ultimele cifre publicate de Worldometer (3), Italia şi Spania au testat aprope de două ori mai mult decît Coreea de Sud (la 1 milion de persoane), fără să obţină nici pe departe acelaşi efect.

2) Monitorizarea şi tratarea

Observaţiile clinicienilor coincid: dacă tratamentul începe devreme, înainte de înrăutăţirea stării pacienţilor, pronosticul este mai bun. De aceea este importantă monitorizarea medicală a pacienţilor încă de la primele simptome.

Potrivit profesorului Hans-Georg Kräusslich (4), şeful departamentului de Virologie de la Spitalul Universitar din Heidelberg în evoluţia bolii există un punct de cotitură la sfîrşitul primei săptămîni: atunci devine clar dacă starea pacientului se va înrăutăţi, şi dacă e momentul să fie internat.

Informaţii recente sugerează că strategia germană de combatere a epidemiei pune accentul nu doar pe distanţarea sociala, ci şi pe detectarea timpurie şi tratarea bolii în faze incipiente. După cum scrie New York Times, în oraşul Heidelberg circulă aşa-zisele “taxiuri Corona”, echipe de doctori şi asistenţi care vizitează pacienţii la domiciliu, ca să monitorizeze evoluţia bolii.

Doctorul Richard Levitan de la Spitalul Bellevue din New-York a observat (1) că înrăutăţirea stării bolnavilor este semnalată de o hipoxie « înşelătoare », care nu este sesizată imediat de cel infectat. Scăderea nivelului de oxigen în sînge poate fi însă detectată timpuriu prin folosirea unui pulsoximetru.

Spre aceeaşi concluzie se îndreaptă şi experienţa din provincia Jiangsu, China (5) unde monitorizarea şi identificarea timpurie a pacienţilor cu risc crescut a dus la o rată de mortalitate mult scăzută faţă de alte provincii chineze.

În plus, un argument indirect în favoarea unei strategii active de detectare şi monitorizare este mortalitatea scăzută observată în Coreea de Sud şi Germania (în privinţa Germaniei, vezi nota de subsol).

Punerea în practică a strategiei (cîteva idei)

În articolul anterior am propus, în lipsa capacităţii de testare, înfiinţarea unei reţele-santinelă naţională, în scopul detectării rapide a focarelor de infecţie. O idee similară poate fi aplicată pentru identificarea şi tratarea cazurilor.

Avînd în vedere dificultatea de a coordona o astfel de strategie de la nivel central, iniţiativa are mai multe şanse de reuşită dacă va fi coordonată de autorităţile locale sau judeţene.

În fiecare centru local trebuie creat un grup care să se ocupe de căutarea cazurilor, de testare şi de coordonarea monitorizării medicale. Dacă nu avem destui epidemiologi (şi nu avem), măcar conducerea ar trebui asigurată de un epidemiolog cu experienţă care să instruiască restul grupului.

Cazurile trebuie căutate activ. Cele fără simptome pot fi identificate doar prin testare. Cazurile cu simptome uşoare trebuie identificate acolo unde apar (apeluri la 112 sau la spitale, la doctorii de familie, ca urmare a testelor, ca urmare a filtrelor cu termometre termice în spaţiile publice sau orice altă metoda care funcţionează).

Autorităţile locale ar trebui să decidă, în functie de resurse, dacă vor organiza vizite la domiciliu sau dacă vor folosi consultaţiile de la distanţă. În cazul tele-medicinei, pacienţii ar trebui sa posede termometre şi pulsoximetre. Comunicarea cu pacientul poate fi telefonică sau prin intermediul unei aplicaţii (ca cea propusă de un start-up clujean). În cazul vizitelor la domiciliu, o singură deplasare la domiciliu în ziua 5-6 de la declanşarea simptomelor ar fi suficientă, conform experienţei din Heidelberg.

Evident, modalităţile de punere în practică trebuie adaptate condiţiilor existente.

De ce vom fi obligaţi să acţionăm ?

1) Imunitatea de grup

Într-unul dintre scenariile optimiste se spunea că numărul adevărat al cazurilor de COVID-19 este mult mai mare decît cel raportat în statistici, datorită cazurilor asimptomatice şi al celor cu simptome uşoare (6). Un argument de sprijin era procentajul mare de cazuri asimptomatice rezultat în urma testării masive (7). Curînd, susţinea teoria, va fi depăşit pragul de 70-80% infectaţi din populatie, şi cum cei deja infectaţi vor produce anticorpi, aceasta va duce la imunitatea de grup.

Două elemente apărute recente contrazic acest scenariu:

-Au fost raportate numeroase cazuri de reinfectare (de exemplu, (8)). În plus, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a observat cîteva focare cu zeci de cazuri în ţări asiatice (comunicare personală), deci nu mai e vorba de ceva anecdotic.

-Au apărut rezultatele primelor studii de sero-prevalenţă (9). Chiar şi în ţări greu lovite de epidemie, procentul celor care au dezvoltat anticorpi este foarte mic în ansamblul populaţiei: Belgia, 3% (10), Olanda, 3% (11) .

În concluzie, numărul celor susceptibili de îmbolnăvire este suficient de mare ca epidemia să continue mult şi bine înainte de atingerea pragului care ar asigura teoretic imunitatea de grup.

2) Vaccinul

Alt scenariu optimist este apariţia vaccinului. Numeroase echipe de cercetători au pornit cursa contra cronometru pentru producerea vaccinului, care ar trebui să apara cel mai repede în 12-18 luni. Ici şi colo s-a început testarea pe oameni, dincolo pe maimuţe şi şoareci. Lăsînd deoparte optimismul, la ce ne putem aştepta ?

Vaccinul trebuie să fie sigur înainte de a fi administrat pe scară largă. Vaccinurile sînt costisitoare, iar eficacitatea şi profilul de siguranţă nu pot fi garantate decît după parcurgerea paşilor necesari; şi cîteodată nici atunci.

Obţinerea unui vaccin eficace şi sigur într-un timp atît de scurt este improbabilă. E suficient să ne gîndim la eforturile şi sumele enorme investite de 30 de ani într-un vaccin împotriva malariei care s-au concretizat de curînd într-un produs cu eficacitate redusă şi posibile efecte adverse grave (12). Ori la cazul vaccinului anti-gripal, a cărui eficacitate este scazută tocmai pentru cei vîrstnici (13).

În concluzie, vaccinul este o soluţie ideală, dar incertă.

Încheiere

Mult mai probabilă pare apariţia în lunile următoare a unui tratament mai eficace decît azitromicina, clorochina şi medicamentele bronhodilatatoare, cele mai frecvent utilizate în prezent (14). Că acesta, va fi un nou medicament sau vreo substanţă de pe lista lui Albert-Laszlo Barabasi (15), e prea devreme să ştim.

Dar să ne imaginăm ca va fi găsit un tratament care va spori şansele de supravieţuire ale pacienţilor. E de crezut că tratamentul va fi mai eficace dacă va fi administrat într-un stadiu incipient al bolii. Şi în această eventualitate, un sistem de detectare cît mai repede după infectare a cazurilor de COVID-19 se va dovedi util.

Dacă nu ne agăţăm de scenarii iluzorii, putem să acţionam astfel încît controlul epidemiei să depindă în mare măsură de noi.

Dată fiind noutatea ameninţării, surpriza, lipsa de pregatire, desfăşurarea evenimentelor în România a fost de înţeles. Dar ţara noastră, la fel ca majoritatea ţărilor europene, va fi obligată în curînd să avanseze de la o logică de criză şi supravieţuire la o tactică activă de combatere a epidemiei pe o durată nedeterminată.

Sînt convins că acest lucru se va întîmpla, pentru simplul motiv că nu vom avea de ales. Dacă vom ieşi însă din logica de aşteptare ne va fi mai uşor să înfruntăm lunile şi anii care vin, şi ne vom obişnui mai uşor cu o viaţă în care incertitudinea va deveni noua certitudine.

Citeste intreg articolul si comenteaza pe Contributors.ro