Dermatolog Cătălin Manole: „Melanomul poate debuta discret, ca o leziune mică, ușor de ignorat”. De ce tratarea în echipă multidisciplinară este esențială pentru vindecare

• Melanomul este cea mai agresivă formă de cancer cutanat, cu un risc crescut de evoluție rapidă și răspândire.
• Un melanom depistat din timp poate fi tratat, în timp ce formele descoperite târziu necesită tratamente mai complexe și sunt mai greu de controlat.
• Evaluarea de către o echipă multidisciplinară este esențială în tratamentul melanomului.

Centrul (terțiar) de melanom Euroclinic din București este un centru de expertiză dedicat cazurilor complexe, în care pacienții sunt evaluați și tratați de o echipă multidisciplinară, cu acces la terapii moderne și la experiență specifică în bolile avansate. Centrul reunește o echipă multidisciplinară dedicată, incluzând Tumour Board și navigator de pacienți, pentru a asigura o evaluare completă și un parcurs medical coordonat în cazurile complexe de melanom.

În interviul de mai jos, dr. Cătălin Manole, medic primar dermatovenerologie în cadrul Rețelei de Sănătate Regina Maria și parte a echipei Centrului de melanom Euroclinic, explică modul în care melanomul este astăzi gestionat mai eficient, prin diagnostic corect, evaluarea atentă a stadiului bolii și tratamente moderne, care au îmbunătățit semnificativ prognosticul pacienților și au evidențiat rolul esențial al echipei multidisciplinare în decizia terapeutică.

De ce melanomul ucide mai mult decât alte cancere de piele

Hotnews.ro: Ce este melanomul și de ce este important să fie cât mai repede depistat și tratat?

Dr. Cătălin Manole: Melanomul este un cancer care pornește din melanocite, celulele care produc pigmentul pielii care poartă denumirea de melanină. Deși reprezintă doar o proporție mai mică din totalul cancerelor cutanate, melanomul este responsabil pentru o mare parte din mortalitatea asociată cancerelor de piele, deoarece are capacitatea de a invada și de a metastaza relativ precoce, mai ales dacă nu este diagnosticat la timp.

Pentru publicul larg, mesajul fundamental este următorul: un melanom descoperit devreme poate fi adesea vindecat prin excizie chirurgicală corectă, în timp ce un melanom descoperit târziu poate necesita tratamente sistemice complexe. De aceea, prevenția, autoexaminarea pielii, consultul dermatologic și dermatoscopia sunt esențiale.

Melanomul la femei și la bărbați apare în zone diferite

Care sunt principalii factori de risc și în ce zone ale corpului apare cel mai frecvent melanomul?

Principalii factori de risc sunt expunerea intensă sau repetată la radiații ultraviolete, arsurile solare din copilărie și adolescență, precum și utilizarea solarului. Persoanele cu piele deschisă la culoare, ochi albaștri sau verzi, păr blond ori roșcat au un risc mai mare, deoarece au o protecție naturală mai redusă împotriva radiațiilor UV. Un număr mare de alunițe sau prezența unor nevi atipici cresc, de asemenea, riscul de melanom. Istoricul familial de melanom este important, deoarece poate indica o predispoziție genetică.

Melanomul poate apărea pe orice zonă a pielii, inclusiv în regiuni care nu sunt expuse frecvent la soare. De multe ori este întâlnit pe trunchi, în special pe spate, sau adeseori pe membrele inferioare, dar se poate foarte bine localiza și la nivelul scalpului, feței, palmelor, tălpilor sau sub unghii. Există și forme mai rare, care apar pe mucoase, cum ar fi mucoasa orală, genitală sau oculară. Din acest motiv, examinarea dermatologică trebuie să fie completă, nu limitată doar la zonele vizibile sau expuse la soare.

Există diferențe între femei și bărbați în modul în care se manifestă melanomul?

Există diferențe observate atât în localizarea melanomului, cât și în evoluția bolii. La femei, melanomul apare mai frecvent pe picioare, în timp ce la bărbați este mai des localizat pe trunchi, mai ales pe spate. În general, bărbații tind să fie diagnosticați mai târziu, parțial din cauza prezentării mai întârziate la medic și a autoexaminării mai rare. Acest lucru poate duce la forme mai avansate în momentul diagnosticului. Femeile se prezintă adesea mai devreme la dermatolog, ceea ce poate favoriza depistarea în stadii mai incipiente.

Semnele de pe piele care nu trebuie ignorate niciodată

Melanomul apare întotdeauna pornind de la o aluniță?

Nu, melanomul nu apare întotdeauna dintr-o aluniță preexistentă. O parte dintre melanoame se dezvoltă pe piele aparent sănătoasă, sub forma unei leziuni noi, care crește sau își schimbă aspectul în timp. De aceea, nu trebuie urmărite doar alunițele vechi, ci și orice pată sau formațiune nou apărută. Semnele de alarmă sunt asimetria, marginile neregulate, variațiile de culoare, diametrul în creștere și evoluția rapidă. Regula ABCDE este utilă pentru public, dar nu înlocuiește evaluarea prin dermatoscopie realizată de medicul dermatolog.

Ce presupune regula ABCDE și cât contează în depistarea acestui tip de cancer?

ABCDE reprezintă un acronim mnemotehnic, ceea ce înseamnă că este ușor de reținut: A de la asimetrie, B (eng. Border) de la margini neregulate, C de la culoare neomogenă, D de la diametru/dimensiune, cu leziuni care depășesc 6 mm, și E de la evoluție, adică modificarea în timp. Totuși, nu toate melanoamele respectă perfect această regulă. De aceea, orice leziune nouă, diferită de celelalte, care se modifică, sângerează, crește sau devine simptomatică trebuie evaluată de medic.

Ce greșeli frecvente duc la diagnostic întârziat în melanom?

Cea mai frecventă greșeală este ignorarea unei leziuni care se modifică, mai ales dacă nu doare și nu provoacă disconfort. Mulți pacienți consideră că o aluniță este periculoasă doar dacă sângerează sau doare, dar melanomul poate evolua mult timp fără simptome evidente. O altă greșeală este aplicarea de tratamente locale sau încercarea de îndepărtare a leziunilor în afara unui consult medical. Amânarea dermatoscopiei și lipsa controalelor periodice contribuie la diagnosticul tardiv. De asemenea, subestimarea arsurilor solare și folosirea solarului rămân comportamente cu impact important asupra riscului pe termen lung.

Cum stăm în România la capitolul diagnostic precoce?

În România, diagnosticul precoce al melanomului rămâne o provocare importantă. Mulți pacienți ajung la dermatolog doar după ce observă modificări evidente, precum creșterea rapidă, sângerarea sau schimbarea marcată a culorii unei leziuni. Problema este că melanomul trebuie ideal depistat înainte să devină simptomatic sau avansat. Accesul la dermatoscopie este mai bun decât în trecut, însă educația populației privind autoexaminarea și controalele anuale trebuie consolidată. Campaniile de informare, consultațiile preventive și colaborarea dintre medicii de familie și dermatologi pot îmbunătăți depistarea timpurie.

Cum se stabilește diagnosticul de melanom?

Diagnosticul de melanom se stabilește în principal prin examen histopatologic, iar etapa aceasta este esențială. Diagnosticul nu trebuie privit ca o simplă confirmare a cancerului, ci ca o etapă care oferă informații importante cu valoare prognostică și terapeutică. Raportul anatomopatologic include elemente precum indicele Breslow, prezența sau absența ulcerației, statusul marginilor de excizie, nivelul de invazie, invazia limfovasculară și caracteristicile regresiei. Toate acestea pot influența stadializarea tumorală și deciziile terapeutice ulterioare.

Ce impact are un diagnostic corect asupra tratamentului?

Înseamnă că tratamentul începe pe baze solide. Dacă grosimea tumorală este evaluată greșit, dacă ulcerația nu este menționată sau dacă marginile nu sunt interpretate corect, pacientul poate fi sub-stadializat sau supra-stadializat. Aceasta poate însemna fie tratament insuficient, fie investigații și terapii inutile. În esență, în caz de melanom, precizia diagnosticului este prima formă de tratament corect.

Ce înseamnă, mai exact, stadializarea melanomului după diagnostic?

Stadializarea înseamnă stabilirea extinderii bolii. Se evaluează tumora primară, ganglionii limfatici regionali și eventualele metastaze la distanță. În funcție de grosimea melanomului (adâncimea în piele la care se află celule tumorale) și de alți factori de risc, se poate indica biopsia ganglionului santinelă. În stadii mai avansate, se folosesc investigații imagistice precum tomografia computerizată (CT), tomografia computerizată cu emisie de pozitroni (PET-CT) sau imagistica de rezonanță magnetică (IRM/RMN), în funcție de situația clinică. Stadializarea trebuie făcută rațional. Nu orice pacient cu melanom subțire are nevoie de investigații complexe, dar un pacient cu risc crescut trebuie evaluat complet.

Cum a revoluționat imunoterapia șansele pacienților cu melanom

Una dintre metodele noi de tratament ale melanomului este imunoterapia. Ce este imunoterapia și cum funcționează?

Imunoterapia este o formă de tratament care nu atacă direct celula tumorală în modul clasic al chimioterapiei, ci stimulează sau reactivează capacitatea sistemului imun de a recunoaște și distruge celulele canceroase. În melanom, cele mai importante medicamente sunt inhibitorii punctelor de control imun. Aceste puncte de control sunt mecanisme prin care organismul își reglează activitatea sistemului imunitar. National Cancer Institute din SUA include între imunoterapiile folosite în melanom o serie de terapii biologice cu anticorpi monoclonali inhibitori precum pembrolizumab, nivolumab, ipilimumab sau combinația nivolumab-relatlimab.

Cum se traduce imunoterapia pentru pacient?

Pentru pacient, imunoterapia poate însemna posibilitatea unui răspuns de lungă durată. Nu toți pacienții răspund, iar uneori boala poate progresa în ciuda tratamentului. Dar la pacienții care răspund profund, beneficiul poate fi remarcabil. În unele cazuri, răspunsul se menține mult timp după oprirea tratamentului, ceea ce arată că sistemul imun a fost reeducat să controleze tumora.

Este imunoterapia un tratament mai ușor decât chimioterapia?

Aceasta este o percepție frecventă și, uneori, înșelătoare. Imunoterapia nu produce tipic aceleași efecte adverse ca chimioterapia clasică, cum ar fi alopecia severă sau mielosupresia intensă (n.r. – scădere a celulelor din sânge produse de măduva osoasă). Însă poate produce reacții adverse imune, uneori severe, deoarece sistemul imun activat poate ataca țesuturi normale. Putem vedea asociate, în anumite cazuri, dermatite, colite, hepatite, pneumonite, nefrită, miocardită, afectare neurologică, dar și endocrinopatii precum tiroidită, hipofizită, insuficiență suprarenaliană sau diabet autoimun. Aceste toxicități necesită recunoaștere precoce și tratament corect, uneori cu corticosteroizi sau alte imunosupresoare.

Și cum gestionați, în practică, reacțiile adverse ale imunoterapiei?

Aici devine important centrul terțiar. Un centru terțiar nu înseamnă doar acces la medicamente moderne, ci înseamnă capacitatea de a preveni, recunoaște și trata complicațiile acestor medicamente. Spre exemplu, un pacient cu diaree sub imunoterapie nu trebuie tratat superficial, pentru că el poate avea colită imună, sau un pacient cu oboseală profundă nu trebuie considerat doar anxios sau epuizat, pentru că poate avea hipofizită sau insuficiență suprarenaliană. La fel de bine, un pacient cu tuse și dispnee poate avea pneumonită imună.

De aceea, echipa trebuie să includă oncologi familiarizați cu imunoterapia, endocrinologi, gastroenterologi, pneumologi, dermatologi, neurologi, cardiologi și specialiști de terapie intensivă, atunci când este necesar. Competența echipei poate face diferența între un efect advers tratat la timp și o complicație severă.

Când se alege terapia țintită și când imunoterapia — o decizie deloc simplă

Un alt tratament modern folosit în melanom este terapia țintită. Ce înseamnă mai exact și cum funcționează?

Terapia țintită este un tratament care acționează specific asupra unor modificări moleculare din celulele tumorale. În melanom, cea mai cunoscută si cea mai studiată este mutația BRAF V600. Această mutație activează o cale de semnalizare care stimulează creșterea celulei tumorale. Inhibitorii BRAF blochează această verigă, iar inhibitorii MEK blochează o verigă situată mai jos pe aceeași cale. De aceea, folosirea combinată a inhibitorilor BRAF și MEK, o formă de terapie țintită, este mai eficientă decât blocarea unei singure verigi. National Cancer Institute menționează combinațiile BRAF plus MEK ca terapii aprobate pentru melanomul cu alterări BRAF, dar atrage atenția că rezistența dobândită și recidiva rămân probleme importante.

În ce situații este recomandată terapia țintită la pacienții cu melanom?

Terapia țintită este foarte utilă atunci când avem nevoie de un răspuns rapid la tratament. De exemplu, la pacienții cu boală viscerală simptomatică, adică atunci când boala afectează organe interne, precum ficatul sau plămânii, și provoacă simptome, când există un volum tumoral mare, o creștere accelerată a tumorii, afectare hepatică importantă sau situații în care pacientul se deteriorează rapid. Răspunsul la tratament poate apărea relativ repede, ceea ce este un avantaj clinic. Totuși, în multe cazuri stabile, imunoterapia poate fi preferată inițial, deoarece poate produce răspunsuri mai durabile.

Deci decizia nu este una simplă…

Nu este simplă și nu trebuie simplificată excesiv. Trebuie să ne întrebăm: este pacientul stabil? Are simptome severe? Are metastaze cerebrale? Are mutație BRAF? Are boli autoimune? Are nevoie de un răspuns imediat? Poate tolera imunoterapia combinată? Are acces la monitorizare? Toate aceste întrebări si aspecte se discută într-un Tumour Board specializat, așa cum există și în Centrul de melanom Euroclinic. Este una dintre situațiile în care existența unui Tumour Board este foarte valoroasă.

Tratamentul după operație: când și de ce este necesar

Ce înseamnă tratamentul adjuvant în melanom?

Tratamentul adjuvant este tratamentul administrat după excizia completă a tumorii, atunci când nu mai vedem boala macroscopică, dar riscul de recidivă este suficient de mare încât să justificăm terapie sistemică. Aceasta este un tratament administrat pentru a combate eventualele celule tumorale care ar putea exista în organism, chiar dacă nu mai sunt vizibile la investigații. Scopul este reducerea riscului ca boala să reapară local, regional sau la distanță. În melanom, terapia adjuvantă cu anticorpi anti-PD-1, un tip de imunoterapie, este utilizată la pacienți cu risc crescut de recidivă.

Cum se explică pacientului această situație? Pentru că el poate spune: „Mi s-a scos tumora, de ce mai am nevoie de tratament?“

Aceasta este o întrebare foarte frecventă și foarte legitimă. Explicația trebuie făcută cu empatie. Chiar dacă tumora vizibilă a fost îndepărtată pot exista celule tumorale microscopice restante, nedetectabile prin imagistică, sau pot exista celule modificate oncologic care se îndepărtează de locul tumorii primare. Tratamentul adjuvant este o măsură de protecție, nu pentru că vedem boală, ci pentru că știm statistic că riscul de recidivă este semnificativ. Este important să nu inducem panică, dar nici falsă siguranță. Pacientul trebuie să înțeleagă riscul, beneficiul potențial și toxicitățile posibile, pentru a participa informat la decizia terapeutică. În fapt, pacientul este un partener în terapie.

Un termen mai nou pentru public este tratamentul neoadjuvant. Ce înseamnă mai exact?

Tratamentul neoadjuvant este tratamentul sistemic administrat înainte de operație. În melanom, această strategie a devenit extrem de interesantă, mai ales în stadiul III, atunci când există afectare ganglionară macroscopică și boala este încă operabilă chirurgical. Ideea este să tratăm tumora cât timp ea este încă prezentă, astfel încât sistemul imun să fie expus la antigenele tumorale și să se poată genera un răspuns antitumoral mai puternic. Un alt avantaj este că putem evalua răspunsul patologic după operație. Dacă tumora răspunde foarte bine, pacientul poate avea un prognostic mai bun și poate necesita o strategie ulterioară diferită față de un pacient fără răspuns.

Ce este important să știe pacientul aflat sub tratament modern?

Pacientul trebuie să știe că trebuie să raporteze rapid simptome precum diaree persistentă, dureri abdominale, febră, tuse, dificultate respiratorie, icter, oboseală extremă, cefalee severă, tulburări vizuale, confuzie, palpitații sau sete excesivă. Multe reacții adverse sunt tratabile dacă sunt recunoscute precoce. De asemenea, pacientul trebuie să înțeleagă importanța controalelor periodice. Faptul că se simte bine nu înseamnă că monitorizarea poate fi abandonată. Pe de altă parte, o analiză modificată sau o imagine suspectă nu înseamnă automat eșec terapeutic.

Sunt terapiile de ultimă generație decontate în România?

În România, terapiile moderne pentru melanom, inclusiv imunoterapia și terapiile țintite, sunt incluse în protocoale terapeutice și pot fi acordate prin Programul Național de Oncologie, în condițiile criteriilor medicale de eligibilitate.

Lista terapiilor menționate în documentele oficiale include medicamente precum nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab și combinații de inhibitori BRAF/MEK pentru pacienții cu mutație BRAF V600. Este important de precizat că decontarea nu înseamnă administrare automată pentru orice pacient, ci se face conform indicației, stadiului bolii, profilului molecular și protocolului în vigoare. Decizia terapeutică aparține echipei oncologice și se bazează pe evaluarea completă a pacientului, inclusiv confirmarea histologică și stadializarea bolii.

Regina Maria are acum un centru de expertiză dedicat melanomului

De ce este important un centru terțiar dedicat melanomului?

Pentru că melanomul modern necesită decizii complexe, rapide și coordonate. Un centru terțiar de melanom este o structură în care pacientul are acces facil la specialiști cu experiență, la diagnostic avansat, la tratamente moderne, la studii clinice și la monitorizare integrată. Într-un asemenea centru, pacientul nu este plimbat între specialități fără coordonare. Cazul său este discutat într-o echipă multidisciplinară. Se analizează diagnosticul histologic, stadiul, imagistica, statusul molecular, comorbiditățile, opțiunile chirurgicale, tratamentul sistemic, riscul de toxicitate și preferințele pacientului.

La Centrul terțiar Euroclinic din București, abordăm cazurile complexe printr-o strategie integrată: o echipă multidisciplinară cu experiență în boli avansate, acces la terapii moderne, un Tumour Board dedicat și un navigator de pacienți care coordonează întregul parcurs medical pentru o evaluare completă și rapidă.

Cine face parte din această echipă?

O echipă completă include dermatolog cu experiență în dermatoscopie și urmărirea pacienților cu risc, chirurg oncolog sau chirurg plastician cu experiență în excizii largi și chirurgie ganglionară, oncolog medical familiarizat cu imunoterapia și terapia țintită, anatomopatolog specializat în leziuni melanocitare, radiolog, specialist în medicină nucleară, radioterapeut, endocrinolog, gastroenterolog, pneumolog, neurolog, cardiolog, specialist în boli infecțioase, când este necesar, psiholog, asistent medical specializat și coordonator de caz.

Care sunt beneficiile concrete ale unui centru terțiar pentru pacienți?

Din punctul meu de vedere, principalele beneficii sunt, în primul rând, diagnosticul corect, urmat de o stadializare adecvată. Un alt avantaj important este accesul rapid la testarea moleculară și, implicit, posibilitatea de a alege tratamentul optim, nu doar un tratament disponibil. În plus, este esențial managementul corect al toxicităților, accesul la studii clinice și monitorizarea pe termen lung a pacienților

Un alt beneficiu important este evitarea tratamentelor inutile sau întârziate. De exemplu, un pacient cu boală ganglionară macroscopică ar putea beneficia de terapie neoadjuvantă, dar dacă este operat imediat fără cooperare si integrare multidisciplinară, această oportunitate se poate pierde. Un pacient BRAF pozitiv cu boală explozivă poate avea nevoie de terapie țintită rapidă. Un pacient cu boală stabilă poate beneficia de imunoterapie ca primă strategie. Toate aceste diferențe sunt subtile, dar decisive.

Ce mesaj ați transmite unui pacient diagnosticat cu melanom?

În primul rând, să nu intre în panică, dar să trateze diagnosticul cu seriozitate. Melanomul este o boală care trebuie evaluată rapid și corect. A doua recomandare este să ceară ca diagnosticul histopatologic și stadiul să fie clar explicate. Să întrebe dacă este necesară testarea BRAF si să întrebe dacă situația sa ar trebui discutată într-o comisie multidisciplinară. Recomand întotdeauna pacienților să se informeze din surse medicale credibile, nu din relatări întâmplătoare. În cazul bolii avansate, este important ca pacientul să știe că există tratamente moderne și că evoluția melanomului s-a schimbat semnificativ. În același timp, tratamentul trebuie administrat într-un cadru profesionist, cu monitorizare atentă.

Pielea trebuie verificată preventiv, nu doar atunci când apare o problemă evidentă!

Și un mesaj de prevenție pentru publicul larg?

Monitorizarea dermatologică anuală este importantă chiar și pentru persoanele care nu observă modificări evidente ale pielii. Melanomul poate debuta discret, sub forma unei leziuni mici, aparent banale, pe care pacientul o poate trece ușor cu vederea. Examinarea dermatoscopică permite medicului să identifice modificări subtile, invizibile la simpla inspecție cu ochiul liber. Un control anual este cu atât mai important la persoanele cu multe alunițe, antecedente familiale, piele deschisă sau expunere solară intensă. Mesajul esențial este simplu: pielea trebuie verificată preventiv, nu doar atunci când apare o problemă evidentă.

Articol susținut de Regina Maria