Obezitatea distruge fertilitatea. Unde se concentrează grăsimea periculoasă și ce soluții au femeile și bărbații afectați, explică un medic specializat în infertilitate și un chirurg de excelență în tratamentul obezității

Un număr de kilograme în plus față de normal înseamnă șanse mai mici de a deveni părinte. Mai ales dacă grăsimea este viscerală, adică este concentrată în abdomen și depusă pe organele interne. Dr. Anca Ștefan, medic specialist Obstetrică și ginecologie și dr. Ionuț Hutopilă, Chirurg de Excelență în Chirugia Obezității în Rețeaua privată de Sănătate Regina Maria, explică impactul pe care obezitatea îl are asupra fertilității, atât feminine, cât și masculine, dar și ce soluții există pentru persoanele cu exces de greutate care-și doresc să devină părinții unor copii sănătoși.

Obezitatea este o problemă complexă de sănătate, care implică existența unei cantități excesive de grăsime în corp. Există două tipuri de grăsime corporală: cea cutanată – poziționată imediat sub piele și distribuită în tot corpul, pe brațe, coapse, picioare – și cea viscerală – care se găsește adânc în abdomen și care se depune în jurul organelor. În exces, ambele tipuri de grăsime sunt periculoase.

Cum aflăm că avem probleme de greutate? „Cred că ar trebui să începem cu lucrurile simple. De exemplu, dacă ne este greu să ne aplecăm datorita abdomenului pentru a ne lega sireturile sau daca ne este dificil să urcăm scările sau să mergem în pas vioi, toate acestea ar trebui să ne pună pe gânduri. Și să ne întrebăm: «Ce se întâmplă?»”, recomandă dr. Ionuț Hutopilă, Chirurg de Excelență în Chirugia Obezității la Ponderas Academic Hospital, parte a Rețelei private de Sănătate Regina Maria.

Aflarea greutății nu ne încadrează automat la persoane obeze sau nu. „Fiecare are acasă un cântar. Și cel mai onest prieten, zic eu, în legătură cu greutatea, este cântarul. Ne urcăm pe cântar și aflăm ce greutate avem. Trebuie să știm și înălțimea! După care, facem o împărțire: greutatea împărțită la înălțime la pătrat și aflăm un numar – un indice de masă corporală (IMC) – care poate să ne încadreze într-o clasă de persoane, de la subponderale și până la supraponderale și obeze”, completează chirurgul. Astfel, un IMC de 25 aduce o persoană în zona supraponderalului, iar peste 30 o încadrează deja la obezitate!

Problema cu grăsimea viscerală este că ea începe să funcționeze ca un organ de sine stătător care produce hormoni și care dezechilibrează întregul organism.  În timp, asta înseamnă apariția unor boli care au la baza schimbarile hormonale și metabolice, astfel asistăm la apariția și evoluția diabetului zaharat de tip 2, hipertensiunii arteriale, sindromului ovarian polichistic și a multor altora.

Femeile obeze au un timp de concepție mai lung

Există, însă, și alte riscuri legate de obezitatea ascunsă. De exemplu, are un impact major și asupra fertilității unei persoane. „Studii ample au arătat că femeile obeze au un timp de concepție mai lung: pe măsură ce IMC-ul crește, fecundabilitatea scade. S-a demonstrat chiar o scădere liniară a șanselor de concepție pentru fiecare punct de IMC (indice de masă corporală) peste 29”, explică dr. Anca Ștefan, medic specialist în Obstetrică și ginecologie. 

„Totul pornește de la dezechilibrele axei hipotalamo-hipofizo-ovariene, responsabilă de reglarea ciclului hormonal. Excesul de țesut adipos favorizează rezistența la insulină și hiperinsulinemia, ceea ce perturbă secreția normală de hormoni și, implicit, ovulația. În plus, femeile obeze prezintă adesea un exces de androgeni (adică de hormoni masculini), care determină depunerea de grăsime viscerală și agravează rezistența la insulină. Acest mecanism este și mai evident la femeile cu obezitate și ovare micropolichistice”, descrie medicul ginecolog întregul proces. 

Mai mult, adaugă dr. Ștefan, și femeile cu cicluri menstruale regulate au șanse reduse de a rămâne însărcinate.

Se intră într-un cerc vicios

Practic, subliniază dr. Ștefan, se intră într-un cerc vicios: mai multă grăsime înseamnă mai multă insulină, mai mulți hormoni androgeni și, în final, mai multă grăsime abdominală. „Toate acestea întrețin dezechilibrul hormonal și reduc șansele de concepție”, mai spune medicul ginecolog specializat în infertilitate.

Însă, problema nu se oprește la ovulație: „Inflamația crescută și modificările metabolice pe care le produce obezitatea afectează fiecare etapă a procesului reproductiv. La nivel biologic, mediul folicular – lichidul care înconjoară ovocitul – este profund modificat. Femeile obeze au niveluri mai mari de insulină, leptină, trigliceride și markeri inflamatori, toate influențând negativ dezvoltarea ovocitului, a embrionului, calitatea endometrului și implantarea”, atrage atenția medicul ginecolog.

Nu doar șansele de obținere a sarcinii sunt influențate de excesul ponderal, ci și evoluția ulterioară a acesteia. „Obezitatea în sarcină este considerată un factor de risc major de către organizațiile internaționale de sănătate. Pentru mamă, obezitatea se asociază cu un risc crescut de hipertensiune gestațională și preeclampsie cu potențial de complicații severe, diabet gestațional, apnee de somn, infecții urinare recurente, evenimente tromboembolice, naștere prematură, travaliu prelungit și cezariană. Vindecarea cicatricilor este mai lentă, infecțiile postoperatorii sunt mai frecvente, iar riscurile anestezice sunt mai mari. În plus, există un risc crescut de avort spontan și de moarte fetală intrauterină”, enumeră dr. Ștefan lista lungă a riscurilor potențiale aferente gravidei obeze.

Dacă și partenerul este obez, lucrurile se complică

În situația în care atât femeia, cât și partenerul ei suferă de obezitate, impactul asupra fertilității cuplului este și mai mare. „Obezitatea masculină scade cantitatea de testosteron din organism și crește cantitatea de hormoni feminini. Fenomen care este exact inversul masculinitatii de care ar fi nevoie pentru momentul reproducerii. Acesta este și motivul pentru care bărbații care au multe kilograme în plus se confruntă în mod clar cu probleme importante care constau în scădera libidoului, a calității erecției și a spermatogenezei ”, subliniază medicul chirurg Ionuț Hutopilă.

De obicei, adaugă acesta, la un bărbat, obezitatea este abdominală, iar la o femeie, ea este de tip ginoid – adică poziționată mai mult pe șolduri, pe coapse. „Bărbații care au acest dezechilibru hormonal, ajung să aibă aspectul exterior asemănător unei femei: au ginecomastie (zona pectoralilor asemenea sânilor), coapse mari, șolduri foarte mari, obezitatea lor fiind  «sub formă de pară». Sunt situații care în mod clar nu-i favorizează pe bărbați! Ei vor constata efectele acestor schimbari în viață intimă, care ajunge să fie nesatisfacătoare având consecințe și în psihologia lor.  Pentru că, de multe ori, unui bărbat aflat într-o astfel de situație îi este rușine să se expună în fața partenerei, lipsindu-i încrederea și existând riscul de a nu fi capabil să ducă un act sexual la bun sfârșit”, argumentează dr. Ionuț Hutopilă.

Obezitatea masculină, completează dr. Anca Ștefan, are efecte și asupra spermatogenezei: „Astfel, ea se asociază cu scăderea concentrației și a motilității spermatozoizilor, cu modificări ale morfologiei acestora și cu un risc crescut de fragmentare a ADN-ului spermatic. Toate acestea reduc șansele de concepție și cresc riscul de avort spontan. Mecanismele implicate sunt complexe: obezitatea perturbă axa hipotalamo-hipofizo-testiculară, ceea ce duce la scăderea testosteronului și creșterea estrogenilor, iar inflamația cronică și stresul oxidativ afectează direct spermatogeneza. Mai mult, epigenetica joacă și aici un rol important: studiile arată că bărbații obezi pot transmite copiilor lor modificări epigenetice care cresc predispoziția la obezitate și boli metabolice”.

La partenerii obezi șansele de concepție sunt semnificativ scăzute și în cazul concepției naturale și în cazul celei prin FIV. „Rata de succes a tratamentelor este mai mică, iar riscul de complicații în sarcină crește.
Pe scurt, obezitatea nu este doar o problemă individuală, ci una de cuplu atunci când se dorește obținerea unei sarcini”, atrage atenția dr. Anca Ștefan.

Riscuri mari și pentru făt

Riscuri sunt și pentru fătul femeii însărcinate și obeze. „Mediul metabolic al mamei are consecințe directe pentru făt: risc mai mare de malformații congenitale (în special cardiace), macrosomie (greutate mare la naștere) și complicații la naștere, hipoglicemie neonatală și, în cazurile severe, o mortalitate perinatală ușor crescută. Totodată, copiii născuți din mame obeze au un risc mai mare de obezitate, diabet și tulburări metabolice, prin mecanisme epigenetice”, explică dr. Ștefan.

Studiile au arătat că femeile obeze pot transmite predispoziția metabolică copiilor lor chiar înainte de naștere, completează medicul ginecolog:  „Explicația ține de epigenetică – modul în care dieta, stresul, somnul sau poluarea pot modifica expresia genelor fără a schimba ADN-ul. Mediul s-a schimbat radical în ultimele decenii – alimentația ultraprocesată, lipsa de mișcare și stresul cronic – iar acest lucru explică și creșterea explozivă a obezității. Epigenetica arată că alegerile zilnice de stil de viață influențează nu doar sănătatea mamei, ci și a copilului și chiar a generațiilor viitoare”.

Pe scurt, rezumă dr. Anca Ștefan, obezitatea în sarcină este o problemă de sănătate atât pentru mamă prin complicațiile medicale, cât și pentru copil prin influența asupra dezvoltării intrauterine și a sănătății pe termen lung.

Dificultăți de concepție și prin tehnicile de reproducere umană asistată

Obezitatea scade șansele reale de succes și în reproducerea asistată, mai spune medicul ginecolog. „Ca tehnici de reproducere umană asistată se pot efectua inseminare intrauterină sau fertilizare in vitro (FIV), alegerea depinzând de factori precum vârsta ambilor parteneri, permeabilitatea tubară, calitatea spermei, rezerva ovariană și patologiile asociate. Datele din studiile efectuate la femeile obeze care au recurs la FIV confirmă efectele negative ale acestei patologii asupra procedurii”, atrage atenția dr. Ștefan.

Femeile obeze au nevoie de doze mai mari de medicație și tratamente mai lungi pentru stimulare, dar obțin mai puține ovocite mature și prezintă un risc mai mare de anulare a ciclului: „Din păcate, ratele de naștere scad odată cu creșterea IMC-ului; de exemplu, în obezitatea de grad III (IMC >40), probabilitatea de a naște este redusă cu 50% față de femeile cu greutate normală”, completează medicul specialist ginecolog.

Aceste rezultate sunt explicabile prin prisma mecanismelor biologice, mai spune dr. Ștefan: „Nivelurile crescute de markeri inflamatori și leptină în lichidul folicular sunt asociate cu șanse mai mici de fertilizare și implantare, prin scăderea calității ovocitelor și a embrionilor. Inflamația și stresul oxidativ reduc receptivitatea endometrială, iar sinteza hormonilor sexuali (steroidogeneza), esențiali pentru menținerea sarcinii, este perturbată”.

Studiile efectuate până acum au arătat că femeile cu IMC ≥25 kg/m² au o rată mai mică de dezvoltare embrionară după fertilizare.

„Toate aceste modificări explică de ce obezitatea scade șansele reale de succes în reproducerea asistată. Asta nu înseamnă însă că nu este posibil pentru o femeie obeză să obțină o sarcină prin aceste tehnici, dar în unele cazuri este mai dificil și necesită un plan personalizat”, subliniază dr. Ștefan.

Schimbări mici, șanse crescute: ajută și o scădere în greutate de 5-10%

Cuplurile cu probleme de greutate au început să conștientizeze riscurile și să vină la cabinetele medicale în număr tot mai mare, remarcă dr. Hutopilă: „Și nu este întâmplător. Pentru că obiceiurile alimentare sunt comune la masa acestor familii, obiceiuri care țin de activitatea fizică de multe ori. Faptul că vin împreună este un lucru foarte bun, pentru că schimbarea în momentul în care apare, trebuie să apară în cuplu. Nu se poate ca schimbarea să intervină pentru un partener, iar celălalt să aibă în continuare condiții slabe de reproducere”.

Partea bună este că și schimbările mici pot face diferența. „În cazul femeii, o scădere în greutate de doar 5-10% și optimizarea alimentației cresc semnificativ șansele de a obține și de a duce la termen o sarcină, sub monitorizare atentă și colaborare strânsă cu echipa medicală”, dă asigurări dr. Ștefan.

La fel și în cazul bărbatului: o scădere modestă de 5-10% în greutate îmbunătățește parametrii spermei și crește șansele de a deveni părinte.

Însă, pentru a avea succes, metoda pierderii în greutate nu trebuie aleasă la întâmplare având considerente subiective (de cele mai multe ori exemple ale persoanelor din jur). „Un pacient cu probleme de greutate nu ar trebui să își stabileasca tratamentul de unul singur! Să nu uitam că obezitatea este o boală, iar tratamentul unei boli se face așa cum este firesc, având la bază metode de diagnostic și tratament utilizate de către medici. Tratamentul trebuie făcut alături de un medic specializat care mai întâi evaluează pacientul, apoi stabilește varianta cea mai potrivită de tratament împreună cu acesta, urmând ca, după inițierea terapiei pacientul să fie monitorizat periodic în evoluția lui. Această atitudine este necesară pentru că tratamentul contra obezității nu este unul pe care îl urmezi șapte zile și s-a terminat! Este un tratament continuu, care modifică procesele metabolice din organism și care functioneaza bine și variabil. De aceea trebuie să îi explicăm de la bun început pacientului că trebuie să țină aproape de medicul care îl trateaza și că rezultatele cele mai bune se obțin în echipa pacient-medic ”, atrage atenția dr. Hutopilă.

Dacă numărul de kilograme este mai mare, chirurgia bariatrică și metabolică devine soluția salvatoare, explică medicul: „În pregătirea preoperatorie a pacientului cu obezitate morbidă/extremă, atunci când este nevoie, avem posibilitatea să ne folosim de tratamentul medicamentos pentru o perioada limitată, ceea ce ne ajuta să aducem pacientul respectiv într-o stare mai bună pentru momentul intervenției chirurgicale. Dacă avem un pacient de 240 de kilograme, spre exemplu, ne-ar ajuta ca el să slăbească măcar 15-20 de kilograme înainte de operație si în felul acesta să îmbunătățim condiția medicală. Pentru că ne dorim să obținem o vindecare bună cu un risc cât mai mic de complicații”.

Când se recomandă operația: „Am pacienți care vin pentru consecințele unui nivel scăzut de testosteron!”

Intervenția chirurgicală bariatrica si metabolica are indicații pentru pacienții care au atins un anumit IMC. „La un indice de masă corporală peste 30 kg/mp, un pacient care mai asociază și o boală metabolică – de multe ori consecința kilogramelor în plus: diabet zaharat, dislipidemie, hipertensiune arteriala, sindromul de ovare polichistice în cazul femeilor –  și care nu reușește să controleze situația, are beneficii majore în urma unei intervenții chirurgicale bariatrice.

Dar sunt și situații în care pentru început doar greutatea mare este cea care motivează prezentarea la medic. Exemplul frecvent este cel al tinerilor, care suferă de obezitate și care nu reușesc să slăbească. Aici riscul cel mai ridicat este ca aceștia să ajungă în timp să dezvolte afecțiuni metabolice care vor face și mai dificilă pierderea în greutate (intra într-un cerc vicios!). „Am pacienți cu obezitate care vin pentru că au un nivel scăzut de testosteron pe care îl resimt și pentru care au facut investigații. Acestia au nevoie să slăbească și sunt îndrumați pentru asta! E important, pentru că atunci când scade nivelul de testosteron, scade masa musculară, se schimbă compoziția corporală, iar grăsimea din corp devine mai multă. La bărbați, țesutul adipos din corp, indirect scade nivelul nivelul testosteronului. Aceștia fiind blocati într-o bulă (grăsime multă – testosteron puțin), din care nu mai pot ieși decât cu ajutorul unor medici pregatiti în tratamentul obezității”, consideră medicul chirurg.

Acesta atrage atenția că obezitatea este o boala cronică inflamatorie și că suportul în tratamentul obezității trebuie continuat și după intervenția chirurgicală, chiar dacă pacientul este normoponderal, iar comportamentul alimentar schimbat/corectat în urma operatiei, trebuie asumat și mentinut pe termen lung.

Sfaturi pentru pacientele obeze care vor să devină mame

Dr. Anca Ștefan are câteva sfaturi pentru femeile cu probleme de greutate care își doresc să aducă pe lume copii: „Primul lucru pe care îl transmit femeilor cu probleme de greutate este că nu sunt singure și că nu este imposibil să devină mame. Drumul poate fi mai dificil, dar nu este blocat”.

Prima etapă este optimizarea stilului de viață. „La femeile cu IMC între 30 și 40, dacă nu există comorbidități severe, recomand ca prim pas o alimentație echilibrată și mișcare constantă. O scădere ponderală de doar 5–10% poate părea modestă, dar are efecte majore: ovulațiile se pot reactiva și șansele de sarcină cresc semnificativ, inclusiv în cazul procedurilor de fertilizare in vitro”, subliniază medicul ginecolog.

În situațiile mai severe, la un IMC peste 40 sau peste 35 atunci când există boli asociate precum diabetul, hipertensiunea sau apneea de somn, poate fi luată în calcul chirurgia bariatrică (de exemplu, gastric sleeve). Aceasta devine o opțiune mai ales atunci când dieta și exercițiul fizic nu dau rezultate pe termen lung sau când greutatea împiedică direct tratamentele de reproducere asistată.

„Pe scurt, fiecare pas mic contează. Nu e nevoie de perfecțiune, ci de perseverență și de adaptarea treptată a stilului de viață. Rezultatul poate fi cel mai frumos posibil: femeie sănătoasă și un copil sănătos!”, mai spune medicul ginecolog.

O poveste cu final fericit!

Medicul ginecolog rememorează cazul unui cuplu afectat de infertilitate care a reușit în cele din urmă să aducă pe lume un copil sănătos: „Ea avea 32 de ani și el, 35. Formau un cuplu tânăr care se confruntau cu o infertilitate secundară. Pacienta avea obezitate de grad II și sindrom al ovarelor micropolichistice, iar la 26 de ani trecuse printr-o sarcină oprită în evoluție la 35 de săptămâni, cauzată de o preeclampsie severă. Partenerul avea, la rândul lui, parametri spermatici sub limita normală”.

Pentru rezolvarea problemei a fost nevoie de o abordare personalizată: „Mai întâi, am lucrat la optimizarea stilului de viață, cu o reducere în greutate de aproximativ 8% și tratament medicamentos pentru echilibrarea metabolică cu abordare multidisciplinară, alături de cardiolog, un nutriționist si un diabetolog. În paralel, partenerul a urmat un program de corectare a factorilor de risc care a implicat renunțarea la fumat, suplimente antioxidante și control metabolic”, detaliază medicul ginecolog.

După această etapă de pregătire, s-a trecut la fertilizarea in vitro cu protocol adaptat. „Am obținut câțiva embrioni de bună calitate, iar transferul a dus la o sarcină normală și la nașterea unui copil sănătos. Acest caz arată cât de important este să privim infertilitatea ca pe o problemă de cuplu și cât de mult contează optimizarea factorilor de risc și personalizarea tratamentului înainte de reproducerea asistată”, rezumă dr. Ștefan.

Articol susținut de Regina Maria