Situația medicilor, drepturile pacienților și ale mamelor, în timpul stării de urgență
1. Situația medicilor ne interesează pe toți
Prin Decretul Președintelui României nr. 195/16 martie 2020 privind instituirea stării de urgență, s-a stabilit că nu vor beneficia de zile libere pentru supravegherea copiilor, în contextul închiderii unităților de învățământ, angajații din sistemul național de apărare și personalul din unitățile sanitare publice, aceștia având în schimb dreptul la o majorare a salariului.
Ce se întâmplă însă în cazul medicilor de familie, al medicilor pediatri ori al altor specialiști care nu sunt angajați în unitățile sanitare publice, pot beneficia de concediu pentru supravegherea copiilor sau de remunerația suplimentară?
Ce se întâmplă în cazul în care ambii părinți lucrează în domenii vitale de activitate, cine se ocupă de îngrijirea copiilor minori? Desigur, măsura împiedicării unor categorii de angajați să își ia concediu în perioada de criză sanitară pare justă, fiind menită a proteja sănătatea și securitatea populației. Este însă rezonabil să plecăm de la premisa că medicii vor putea trata un număr impresionant de pacienți și că vor lua cele mai bune decizii în vreme ce se tem de soarta propriilor copii ori le este amenințată sănătatea?
Nici demisia nu rezolvă problemele, nici chiar pe ale celor care nu întrevăd altă soluție, cu atât mai mult cu cât curgerea termenului de preaviz s-a suspendat prin Decretul nr. 240/14 aprilie 2020, pe întreaga durată a stării de urgență, în cazul personalului încadrat în unități sanitare, de asistență socială, de asistență medico-socială și în instituțiile din domeniul apărării, ordinii publice și securității naționale. Pe de altă parte, menționăm că Legea rechizițiilor nr. 132/1997 permite chemarea cetățenilor apți de muncă pentru prestarea de servicii în interes public.
Cu siguranță, inițiativa legislativă a acordării unei pensii de urmaș majorate rudelor anumitor cadre medicale, chiar dacă se va concretiza, nu oferă soluția. Nici nu poate limita alte eventuale despăgubiri la care victimele ori familiile acestora ar fi îndreptățite în cazul unei boli profesionale ori al decesului. Mai important însă este că motivarea medicilor ar trebui să pornească de la prevenția unor asemenea împrejurări, prin instruirea și echiparea corespunzătoare, printr-un management onest și prin reglementarea responsabilă, în echipă și ținând seama de experiența dobândită de medicii din România și de cei care s-au confruntat deja cu un vârf al pandemiei, fără orgolii personale ori naționaliste, a modului în care să își îndeplinească atribuțiile.
Frica, inoculată de hibele preexistente ale sistemului, diminuează performanța prin ea însăși, iar presiunile suplimentare nu fac decât să amplifice fenomenul. Iar ceea ce se întâmplă cu personalul medical și, în general, cu cei cu care intrăm în contact, ar trebui să ne preocupe pe toți.
O măsură eficientă luată recent este aceea de a permite teleconsultațiile și emiterea electronică a rețetelor. Din păcate, nu toți pacienții vor putea evita vizita la medic pentru o perioadă lungă de timp. Iar dacă medicii de familie și pediatrii nu primesc echipamente de protecție, acest lucru nu îi afectează doar pe ei și pe familiile lor, ci pe toți. Pe de altă parte, este puțin probabil că toți vor fi de acord să consulte, spre exemplu, pacienți febrili ori care tușesc în lipsa unui echipament corespunzător.
Și chiar dacă o vor face, dacă cei care asigură asistența primară nu vor primi informații corecte și complete și nu li se vor aduce la cunoștință în timp real, de către autorități, situația din spitale, evoluția epidemiei la nivel local, recomandările de medicație (analizate la nivel central, în echipă, cu simțul răspunderii), nu ne vor putea ajuta prea mult. Și nu o vor putea face indiferent dacă va fi vorba de noul virus ori de o altă patologie, chiar una banală în circumstanțe uzuale, cum ar fi boala diareică care a condus la decesul unui copil, în privința căruia este mai puțin important, la final, dacă întârzierea acordării îngrijirilor a fost cauzată de teama părinților de a merge la spital ori de drumurile între spitale și specialități.
Pe de altă parte, dacă cei care acordă asistență primară nu vor fi sprijiniți, s-ar ajunge la suprasolicitarea TelVerde, a numărului de urgențe și a serviciului ambulanțier, ceea ce ar fi, de asemenea, în detrimentul tuturor, al pacienților tineri, vârstnici ori copii, indiferent de boala cu care se confruntă și de gravitatea acesteia. Sintetic, atunci când se confruntă cu o problemă medicală care nu este urgentă, pacientul apelează la medicul de familie (sau la centrul teritorial de permanență, dacă există). Pentru a îl putea îndruma corespunzător, medicul ar trebui să beneficieze de informații actualizate privind diagnosticul și tratamentul în privința noului virus chiar dacă pacientul nu are simptome uzuale, precum și de informații actualizate privind situația din spitale, astfel încât să îi indice în mod corect spre care să se îndrepte la nevoie.
La final, decizia de a merge sau nu la spital sau cel puțin de a încerca le revine pacienților, însă aceasta va fi influențată major de recomandările medicului de familie. Iar modul în care acesta va trata pacienții depinde, indiferent de vocația și de profesionalismul medicului, de echipamentul corespunzător, de informațiile pe care le primește, de corectitudinea lor și de modul în care este la rândul său tratat. Iar în spital cu atât mai mult.
2. Drepturile și obligațiile pacienților și ale medicilor
În virtutea Legii nr. 46/2003, pacienții au, în esență, următoarele drepturi: dreptul de a fi informați asupra intervențiilor medicale propuse, a riscurilor și a alternativelor existente la procedurile propuse, precum și dreptul de a fi informați cu privire la diagnostic și prognostic; dreptul de a fi informați asupra identității și statutului personalului medical; dreptul de a cere și de a obține o a doua opinie medicală (iar pacientul internat are în mod suplimentar dreptul la servicii medicale acordate de către un medic acreditat din afara spitalului); dreptul de a refuza ori de a opri o intervenție medicală, asumându-și, în scris, răspunderea pentru decizia sa și dreptul de a îi fi explicate în prealabil consecințele refuzului; dreptul de a primi în scris la externare un rezumat al investigațiilor, diagnosticului, tratamentului, îngrijirilor și, la cerere, o copie a înregistrării investigațiilor de înaltă performanță (pacientul are dreptul de a desemna o persoană care să aibă acces deplin la informațiile cu caracter confidențial din fișa de observație inclusiv în timpul vieții sale).
În cazul minorilor, deciziile cu privire la tratament și proceduri le iau părinții, aceștia exercitând de principiu împreună autoritatea părintească. Copiii trebuie să fie implicați în procesul de luare a deciziei atât cât permite capacitatea lor de înțelegere. Numai în cazul în care pacientul necesită o intervenție medicală de urgență, consimțământul reprezentantului legal nu mai este necesar.
În ceea ce îi privește pe minori, se asigură prezența permanentă a unui părinte în secțiile de terapie intensivă, întrucât protecția oferită de familie este nu numai un drept al copiilor, ci contribuie și la procesul de vindecare. În cazul minorilor cu vârsta mai mică de 14 ani, se asigură prezența permanentă a unui părinte indiferent de secția la care sunt internați, astfel cum prevede Ordinul ministrului sănătății nr. 1284/2012.
Apreciem excesivă și nesusținută practica interdicției generalizate a vizitării persoanelor adulte internate, mai ales atunci când există riscul decesului. În conformitate cu prevederile art. IX din Anexa nr. 1 a Ordinului Ministrului sănătății nr. 555/2020: „În mod ideal, vizitatorii nu vor fi permiși, dar, dacă acest lucru nu este posibil, se va restricționa numărul de vizitatori în zonele de izolare a pacienților cu COVID-19, de asemenea va fi restricționat timpul per vizită; vor fi oferite instrucțiuni clare privind modul de echipare și dezechipare a echipamentului individual de protecție, precum și modul de efectuare a igienei mâinilor sub supravegherea unui cadru medical, astfel încât vizitatorii să evite autocontaminarea”. De asemenea, potrivit art. 9 din Ordonanța militară nr. 2/2020, este permisă împărtășirea credincioșilor bolnavi la spital sau la domiciliul acestora.
Cel mai important, pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoană umană, fără nicio discriminare, fiind evident că acest principiu este aplicabil și în cazul minorilor. Subliniem faptul că dreptul la viață și la integritate fizică și psihică nu este restrâns nici pe perioada stării de urgență, iar restrângerea exercițiului anumitor drepturi nu trebuie să afecteze substanța lor, ci să urmărească un scop legitim, să fie necesară într-o societate democratică și să fie proporțională cu scopul urmărit.
Astfel cum este prevăzut în Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, profesia de medic are ca principal scop asigurarea stării de sănătate prin prevenirea îmbolnăvirilor, promovarea, menținerea și recuperarea sănătății individului și a colectivității. Pe tot timpul exercitării profesiei, medicul trebuie să dovedească disponibilitate, corectitudine, devotament, loialitate și respect față de ființa umană. Deciziile și hotărârile cu caracter medical vor fi luate avându-se în vedere interesul și drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate, nediscriminarea între pacienți, respectarea demnității umane, principiile eticii și deontologiei medicale, grija față de sănătatea pacientului și sănătatea publică.
În contextul actual, nu putem să nu menționăm faptul că, potrivit art. 29 alin. 1 din Legea nr. 46/2003, în cazul în care furnizorii de servicii medicale sunt obligați să recurgă la selectarea pacienților pentru anumite tipuri de tratament care sunt disponibile în număr limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale. În virtutea alin. 2 al normei amintite, criteriile în discuție ar fi trebuit elaborate în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a legii și aduse la cunoștința publicului. În ceea ce ne privește, nu am identificat reglementarea criteriilor de selectare a pacienților.
3. Drepturile mamelor și ale nou-născuților
Femeile gravide și lehuze nu sunt sub-oameni, nou-născuții nu sunt obiecte, iar tratarea lor ca atare nu poate fi permisă. În comunism, așa cum am auzit cu toții, femeile au îndurat tratamente degradante în maternități, iar unele au și murit la naștere pentru că la acea vreme cezariana era prohibită chiar și atunci când era necesară pentru salvarea vieții mamei. Actualmente, ca măsură „revoluționară”, cezariana se practică pe scară largă, atât la cerere, cât și la recomandarea medicilor. Există încă multe maternități în care nou-născuții erau ținuți la secția de neonatologie și înainte de epidemie, femeile prezentându-se la anumite intervale orare pentru alăptare.
Găsirea unui spital în care femeile fără afecțiuni să poată naște natural, în condiții decente, fără tratamente umilitoare (precum legarea de masa de naștere, interdicția de a mânca sau de a bea în timpul travaliului), în care să nu se practice epiziotomia de rutină (recomandată preventiv în vremurile apuse și menținută din inerție) și în care nou-născuții să fie plasați în salon cu mama necesita implicare din partea părinților chiar și înainte de epidemie. Doar că la acest moment părinții nu mai sunt în măsură să aleagă maternitatea, astfel încât respectarea reglementărilor în toate maternitățile este cu atât mai stringentă.
Ne pare lesne de înțeles că cezariana nenecesară pentru sănătatea mamei ori a copilului nu este cea mai bună soluție pentru pacienți acum, pe de o parte întrucât vulnerabilizează mama și îi limitează posibilitatea de a îngriji copilul, pe de altă parte întrucât lăuza ar trebui să stea mai mult în spital, ceea ce nu este de dorit și nu este nici eficient.
Nou-născuți au fost testați pozitiv într-o maternitate din Timișoara, în vreme ce mamele lor nu. Probabilitatea ca un nou-născut să se infecteze dacă este îngrijit de mama lui este aritmetic mai mică decât dacă este încredințat salonului de neonatologie, unde va intra în contact cel puțin cu câteva persoane. Or, în condițiile în care personalul medical nu este testat permanent, „cutumele” ori „noile măsuri” din unele maternități de a separa copilul de mamă sunt de natură a pune în pericol atât nou-născutul, cât și familia acestuia, care îl va îngriji oricum la externare, fără a se putea ignora beneficiile indiscutabile pentru evoluția copilului de a fi cât mai aproape de mamă, nu numai pentru a fi posibilă alăptarea la cerere, ci și pentru siguranța emoțională a acestuia, cu impact asupra stării de sănătate.
În prezent, părinții care așteaptă un copil trăiesc în mod amplificat temerile nașterii, fără a ști unde va avea loc și, mai ales, de frica de a nu fi contaminați, iar pentru a evita spitalele, se promovează petiții pentru nașterea acasă, însă, indiferent de rezultat, este de așteptat ca un număr limitat de paciente să poată beneficia de această variantă. Cel mai probabil, însoțirea mamelor nu va fi permisă în majoritatea maternităților, astfel încât nu este exclus ca nașterea să nu aibă loc în maternitatea aleasă și în condițiile planificate de familie.
Chiar dacă tatălui nu îi va fi îngăduit să participe la naștere, deși în alte țări mult mai afectate de noul virus îi este permisă prezența, subliniem faptul că potrivit ghidului național adoptat prin Ordinul ministrului sănătății nr. 1241/2019, se recomandă contactul piele-pe-piele în prima oră după naștere al nou-născutului fără complicații, iar dacă o procedură este necesară din punct de vedere medical, aceasta se poate face în timp ce copilul rămâne în contact cu mama.
De asemenea, potrivit Ordinului nr. 1232/2011 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea neonatologie, medicul trebuie să încurajeze îngrijirea mamei și copilului împreună în același salon imediat după momentul nașterii. Așa fiind, în contextul epidemiei, apreciem că se impune cu atât mai mult identificarea soluțiilor astfel încât copilul să nu fie separat de mamă împotriva voinței acesteia din urmă, ideal fiind ca personalul medical să încurajeze din oficiu plasarea nou-născutului în salon cu mama, tocmai pentru limitarea contactului cu alte persoane (implicit netestate în permanență).
Modul în care mama și copilul sunt tratați în maternitate este o chestiune care, din nou, nu îi privește doar pe aceștia, dat fiind că pot exista consecințe negative pe termen lung, fără a ne rezuma la rata natalității. Însă cum nu putem exclude orice posibil abuz, trebuie menționat că prejudiciile create prin tratamente necorespunzătoare sunt de natură a antrena răspunderea persoanelor responsabile, iar din această perspectivă, faptul că gravidele sunt de regulă internate în saloane cu mai multe paturi conferă acestora posibilitatea de a le chema ca martori în cazul indezirabil al unui litigiu. De altfel, reamintim că pacienții au dreptul de a cunoaște identitatea persoanelor care îi tratează, iar în urma epidemiei, care afectează chiar cu precădere personalul medical, nu este exclus ca acesta să manifeste solidaritate cu pacienții și cu colegii afectați și să nu încerce mușamalizarea modului în care sunt tratați ori a condițiilor din spital.
Mai mult decât atât, potrivit art. 46 din Legea privind protecția și promovarea drepturilor copilului nr. 272/2004, copilul are dreptul de a se bucura de cea mai bună stare de sănătate pe care o poate atinge, iar medicul are dreptul de a efectua acele acte medicale de strictă necesitate pentru a îi salva viața, chiar fără a avea acordul părinților, exclusiv în situația excepțională în care viața copilului se află în pericol iminent ori există riscul producerii unor consecințe grave cu privire la sănătatea sau integritatea acestuia. În aceeași idee, precizăm că vizitele periodice ale personalului medical de specialitate la domiciliul gravidelor și al copiilor până la împlinirea vârstei de un an sunt obligatorii potrivit legii amintite, în vederea ocrotirii sănătății mamei și copilului.
Pentru a reduce riscurile ca gravidele să se infecteze în timpul sarcinii, separat de măsurile pe care le pot adopta în viața personală, angajatorilor le revine sarcina de a le crea condiții de muncă potrivite. În conformitate cu Legea nr. 319/2006 a securității și sănătății în muncă, fac parte din categoria grupurilor sensibile și lehuzele și femeile care alăptează. De asemenea, se impune precizarea faptului că nu se rezumă la afecțiunile de sănătate ale gravidei concediul de risc maternal, acesta putând fi acordat în condițiile O.U.G. nr. 96/2003 privind protecția maternității la locul de muncă dacă angajatorul nu se poate conforma recomandărilor medicului de medicina muncii ori ale medicului de familie. În contextul actual, în opinia noastră gravidele nu ar trebui să lucreze cu publicul într-un mediu expus, cum ar fi cel din spitale, clinici, farmacii etc.
INTERVIURILE HotNews.ro