De ce trebuie schimbată abordarea cu privire la testarea pentru COVID-19?

Teoretic, orice țară are 3 opțiuni principale cu privire la testarea pentru COVID-19 – (1) testarea în masă, vizând, practic, întreaga populație, (2) testarea doar a persoanelor suspecte de infectare sau (3) testarea persoanelor suspecte de infectare plus o testare regulată de tip statistic, pe bază de eșantioane de populație estimate a fi reprezentative.

Se pot adăuga variații, dar care nu schimbă fundamental proporțiile, fiind vorba mai mult de modul de definire a cazurilor suspecte (e.g, dacă acoperă și persoane fără simptome sau nu, etc) sau de măsuri privind categorii speciale de persoane (e.g, testarea personalului esențial din cadrul unor instituții, etc).

O decizie cu privire la abordarea cea mai adaptată nu poate face abstracție de (a) numărul de teste disponibile, (b) numărul de persoane din țara respectivă calificate să recolteze, testeze și interpreteze probele, (c) timpul necesar pentru a acoperi toată populația sau (d) costul total.

Raportat la elementele de mai sus, o testare cu adevărat în masă (adică a tuturor) pare complet nerealistă la noi anul acesta și probabil și o bună parte din anul viitor.

Un argument important ține chiar de evoluția testărilor și cazurilor confirmate în România(1) până la sfârșitul săptămânii trecute. Pe baza informărilor Grupului de Comunicare Strategică(2), aceasta ar putea fi sumarizată conform tabelului de mai jos:

Fără a detalia fiecare dintre elementele respective, se poate observa că numărul mediu de testări săptămâna trecută a fost de aproximativ 3400 pe zi. În acest ritm, ar fi nevoie de peste 15 ani pentru testarea întregii populații (dacă socotim doar 1 test pe persoană).

Declarații televizate recente anunțau că se merge în direcția unei dublări a capacităților de testare, dar și dacă s-ar tripla numărul, ar fi nevoie de peste 5 ani.

Aceasta fără să mai vorbim de faptul că unele testări sunt mai puțin eficiente, contând și momentul la care „surprind” evoluția bolii și metoda folosită.

În plus, o testare care ar dura mai mult de un an ar implica probabil cel puțin două teste pe persoană (iar personalul aparatului de stat în contact regulat cu persoane suspecte de infectare – relevant mai multe), precum și apariția unei/unor generații întregi noi care ar trebui și ele testate. Nu este clară nici capacitatea maximă zilnică de prelucrare de probe a personalului specializat disponibil.

Faptul că testarea de masă nu este o opțiune fezabilă pentru România anul acesta rezultă și din statistica unor țări considerate avansate în materie. De exemplu, Germania ajunsese săptămâna trecută abia la 50.000 de teste pe zi.(3) Și dacă s-ar testa de 3 ori mai mult pe zi, tot ar fi nevoie de peste 1,5 ani pentru testarea întregii populații (socotind un test pe persoană).

Desigur, se vor face destul de rapid progrese în materie de capacități de producție de teste (și de tipuri de teste), se pot folosi și probe medii (pool de probe care permit testări mai puține și mai focusate subsecvent) în anumite privințe, dar volumele necesare la nivel global rămân pur și simplu prea mari.

România nici nu are teste dezvoltate național (și nu este ceva rezolvabil rapid), deci ar avea dificultăți suplimentare de procurare a unor cantități mari.

Având în vedere toate aceste constrângeri, nu este surprinzător că România a concentrat testarea pe persoanele suspecte de infectare. Și alte țări au avut o abordare similară.

Deși opțiunea 1 nu este realistă în prezent, este foarte important, însă, să se conștientizeze că nici abordarea actuală din România (apropiată de opțiunea 2) nu (mai) este adaptată.

Astfel, testarea pentru COVID-19 nu numai că este foarte scăzută, dar este descurajată de cadrul legislativ actual și în privințe în care statul și sectorul privat ar putea să facă mai mult.

Un prim aspect problematic este acela că nu se testează toate cazurile suspecte în înțelesul obișnuit al termenului. De altfel, anul acesta au fost nu mai puțin de 5 definiții ale cazului suspect (6 dacă socotim și aspecte de formă) (4). Am redat mai jos pe cea aplicabilă la data declarării inițiale a stării de urgență și pe cea în vigoare la data de 12 aprilie.

Este destul de evident din definițiile de mai sus că persoane infectate, dar asimptomatice nu sunt testate în prezent în mod normal chiar dacă au stat în aceeași casă cu pacienți cu simptome.

Trebuie citite ceva mai atent, dar definițiile implică și faptul că pot fi destule situații în care și persoane care au simptome de COVID-19 să nu fie considerate „suspecte”.

Definiția a fost extinsă spre sfârșitul lunii martie, dar tot cu limite. De exemplu, dacă ne uităm la cazurile nou adăugate dacă o persoană are simptome (fără să fi călătorit, etc), dar nu necesită spitalizare de noapte sau nu prezintă pneumonie cu origine neclară, nu va fi considerată caz suspect (și nu va fi testată). Și definiția „contactului apropiat” a fost modificată de mai multe ori.

Ministerul Sănătății tocmai a anunțat (16 aprilie) o extindere a cazurilor avute în vedere pentru testare(5), dar nici aceasta nu va schimba mult situația.

Un alt aspect problematic privește „gestionarea” persoanelor plasate în carantină. Dacă forma inițială a actului normativ relevant (publicat pe 12 martie) solicita testarea acestora în 24 de ore și de încă două ori spre finalul perioadei de 14 zile, modificarea din 25 martie prevede că testarea va avea loc doar cu privire la persoanele care prezintă simptome în cele 14 zile.(6)

Probabil că autoritățile au realizat că nu au teste suficiente (având în vedere și ritmul în care se venea în țară, cu intrare direct în carantină) și au mers pe ideea că nu ar trebui să fie abordări diferite de restul populației, testarea restului populației privind doar pacienți cu simptome.

Fără să fiu epidemiolog, problema pe care aș vedea-o, totuși, este aceea că lipsa de simptome la 14 zile nu este prea relevată pentru contagiozitatea cuiva la acel moment, chiar dacă aceasta este probabil mai redusă. Raportat la estimările că cel puțin 50% din persoanele infectate sunt asimptomatice(7) și aproape 80% din populația infectată este asimptomatică sau cu simptome ușoare(8), abordarea de mai sus permite introducerea în populația largă a 1-4 persoane infectate pentru fiecare caz diagnosticat printre cei în carantină.

Plasarea în carantină având la bază tocmai ideea că acele persoane au fost în zone de risc, procentul de persoane infectate poate fi chiar mai mare decât în restul populației (existând și riscul să te infectezi chiar în carantină de la alte persoane de acolo).

Nu este deloc exclus și să fie destule persoane în carantină tentate să nu comunice simptome ușoare de teama să nu fie reținute și mai mult(9) departe de casă.

Ultima modificare(10) a actului normativ respectiv (publicată pe 15 aprilie) nu ajută. Nu doar că nu modifică protocolul de testare, dar permite carantinarea la domiciliu pe baza unei declarații pe proprie răspundere în sensul că izolarea poate fi asigurată.

Desigur, dacă nu sunt teste suficiente, este complicată și limitarea libertății unor persoane până se rezolvă situația, dar măsura actuală pur și simplu nu pare aptă să rezolve o mare parte a problemei. Statisticile ar trebui măcar extrapolate realist în decizii și în comunicare.

O altă limitare a abordării actuale raportat la realitate ține chiar de modul în care testele pot fi prelucrate valabil în sistemul de stat. Doar laboratoarele/unitățile specific desemnate pot să o facă oficial, iar modul de prelucrare și numărul maxim de teste sunt practic plafonate.

În plus, conform Ordinului nr 523/220(11) care a adăugat un număr de unități sanitare care au echipamente de testare pentru COVID-19 la lista celor care sunt recunoscute de sistemul de stat și rambursare:

“Unităţile de specialitate care realizează testarea RT-PCR pentru stabilirea diagnosticului de sindrom respirator acut sever determinat de noul coronavirus COVID 19 au obligaţia de a asigura prelucrareaprobelor recoltate de către personalul de specialitate din cadrul: direcţiilor de sănătate publică, serviciilor de ambulanţă judeţene, Serviciului de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov sau din cadrul unităţilor sanitare, după caz, conform metodologiei de supraveghere, pe baza arondării teritoriale realizate de către Institutul Naţional de Sănătate Publică, prin Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile. Indicaţia testării prin metoda de laborator RT-PCR a persoanelor suspecte de infectare cu virusul 2019-nCOV se realizează de către orice medic care depistează un caz suspect.”

Practic, un pacient simptomatic care nu îndeplinește încă un criteriu, conform definiției amintite mai sus, nu se va încadra în definiția cazului „suspect” și nu va fi testat.

Dacă cineva ar fi calificat să prelucreze testele dar nu se află într-o unitate sanitară (în sensul definiției limitate din lege), nu va putea prelucra valabil testul (și nici costul nu va fi decontat).

Testarea în regim privat este limitată direct sau indirect prin mai multe acte normative.

Este de înțeles și dorința de a nu permite oricui să testeze, dar cele de mai sus sunt prea restrictive.

În fine, un al patrulea aspect problematic (și care probabil a contat și în soluțiile legislative cu privire la primele trei) este acela că, oricum, încă sunt foarte puține teste disponibile.

Practic, ceilalți trei factori de mai sus funcționează ca filtre pentru ce ajunge în statistici, iar acest al patrulea factor reprezintă bariera finală.

Și în această privință este complicat. Nicio țară nu are teste suficiente. În plus, criza necesită frecvent alegeri între două rele. De exemplu, dincolo de dificultatea achiziționării de teste, nu este exclusă o reticență în a testa larg personalul medical pentru a evita consecințele logistice ale unei posibile diagnosticări extinse.

Trebuie, însă, înțeles că aspectele de mai sus nu doar că distorsionează potențial semnificativ realitatea dar o fac inegal și prea lent, îngreunând decizia politică adaptată.

Consecințele sub-testării masive sunt triple și cu bătaie lungă:

1. Cifrele oficiale nu au cum să surprindă decât o parte insuficientă a realității. Cazurile grave funcționează parțial ca o verificare, multe ajungând în spitale, dar statisticile se referă, oricum, doar la persoane diagnosticate.

2. Prevederile legale de mai sus „lasă” prea multe persoane potențial contagioase să circule în populația largă fără testare.

Pe de o parte, abordarea nu doar că nu este aptă să stopeze problema, dar o reduce prea puțin.

Conform datelor oficiale de mai sus, la 12 aprilie 2020 erau 6300 de cazuri cu simptome diagnosticate cu coronavirus. Mergând pe estimarea de mai sus că aproape 80% din bolnavi sunt asimptomatici sau cu simptome care pot trece neobservate sau să nu fie raportate, potențial aproape 25000 de persoane infectate au „circulat” fără să fi fost testate, doar în legătură cu cifra oficială.

Probabil un număr similar ar trebui adăugat legat de cazuri nediagnosticate din diverse alte motive (neîndeplinirea unui al doilea criteriu pentru testare, teste insuficiente, moment nepotrivit al incubației când s-a testat, etc).

Numărul actual potențial riscă să fie mult mai mare având în vedere factorii de multiplicare aferenți, persoanele respective nefiind izolate în spitale (izolarea la domiciliu fiind discutabilă ca eficiență, iar carantinarea limitată, oricum la aproximativ 14 zile și, mai recent, putându-se face acasă).

Pe de altă parte, dacă reducerea este de ordinul cifrelor de mai sus, problema doar este „rostogolită” și încă mult prea lent pentru ce poate suporta economia României, cu consecințe și asupra stării de sănătate mai largi a populației.

Astfel, dacă 30% din populația României va fi infectată în final (ca să nu mai vorbim de cele 70% estimate pentru Germania sau 80% pentru Marea Britanie) și 20% din aceasta va dezvolta simptome, iar 1% va fi grav bolnavă, vorbim de peste 1.200.000 de persoane cu potențiale nevoi medicale și de peste 60.000 de cazuri grave.

Or, pe 12 aprilie, la aproape o lună de la declararea stării de urgență, noi contabilizam oficial 6300 de cazuri diagnosticate și 204 de paturi ATI ocupate. România riscă să intre în colaps cu mult înainte de finalul pandemiei.

3. Abordarea actuală reduce numărul oficial de persoane infectate, dar distorsionează ponderea de cazuri grave, testarea fiind concentrată pe persoane cu simptome suficient de grave să fie raportate și care îndeplinesc și alte criterii.

Informarea Grupului de Comunicare Strategică din data de 12 aprilie, vorbește de 306 decese la 6300 de cazuri diagnosticate – aproape 5%.

Este foarte probabil ca numărul de decese să fie sub-raportat din aceleași motive ca mai sus, dar sub-raportarea de cazuri reale infectate este, cred, mult mai serioasă având în vedere numărul suplimentar de motive aplicabile. Adică este posibil ca procentul real de cazuri grave să fie în zona de 1% estimată și în multe alte țări.

Având în vedere cele de mai sus, este necesară trecerea rapidă la opțiunea (3), cu testarea cazurilor suspecte, dar cu ajustări față de cum se face acum, plus eșantion statistic.

Citeste intreg articolul si comenteaza pe Contributors.ro