Revenit în România din Elveția, un medic își tratează diferit pacienții: „În România, se consideră că e normal să ai dureri, dacă ești în spital. Nu e”
„Durerea nu este o negociere, iar terapia durerii nu ar trebui să fie un lux”, spune medicul Eugen Oleineac, care coordonează primul proiect de terapie a durerii dintr-un spital de stat din România. Țara noastră are de doi ani o lege care prevede dreptul pacienților la terapia durerii, dar nu se aplică pentru că nu are norme metodologice. Un astfel de serviciu este disponibil doar în sistemul privat, contra cost.
- Eugen Oleineac a pornit la spitalul „Marie Curie” proiectul pilot „Spitalul fără durere”, cu sprijinul unei echipe medicale din Statele Unite și al Asociației „Dăruiește Viață”. Medicul a făcut stagii în mai multe capitale europene și a lucrat în Elveția.
- „Cultura medicală a asistentelor, a medicilor, este că a avea dureri în spital e un lucru oarecum normal”. Și pacienții „au ajuns să creadă că este normal să te doară. Dar nu este normal”, spune medicul.
- Puteți deveni membru al HotNews Premium, dacă doriți să sprijiniți jurnalismul independent și – să nu ne ferim de cuvinte – dacă doriți să susțineți o presă europeană.
„Durerea e al cincilea semn vital în secolul XXI”
Durerea nu se vede pe analize, pe rezultate imagistice și nici nu se măsoară cu termometrul sau tensiometrul. Nu există un aparat care să îi arate medicului că pacientul are o durere de intensitate 8 din 10. Și totuși, spune Eugen Oleineac, durerea este considerată „al cincilea semn vital în secolul XXI și nu este un capriciu”.
„Ea trebuie măsurată la fel cum măsurăm tensiunea arterială, temperatura, saturația de oxigen, frecvența respiratorie. Sunt niște paramentri vitali care ne arată starea pacientului. Iar al cincilea semn este durerea. Este un semn crucial despre starea și bunăstarea pacientului. Ea afectează foarte mult calitatea îngrijirii și, în general, felul cum se simt oamenii într-un spital”
La nivel internațional, durerea cronică este recunoscută, din 2022, în clasificarea internațională a bolilor ca o boală în sine, nu doar ca simptom, așa cum continuă să o facă România.
Lege există, dar nu se aplică
În țara noastră, pacienții beneficiază în acest moment de terapia durerii doar în sistemul privat de sănătate, contra cost, arată dr. Eugen Oleineac, în dialogul cu HotNews.
Spitalele publice nu oferă astfel de servicii, pentru că CNAS nu le decontează. Asta cu toate că, în anul 2024, Parlamentul a adoptat o lege care introduce în premieră accesul pacienților la servicii de terapia durerii.
Serviciile de terapia durerii sunt definite în lege ca „ansamblul de servicii medicale de diagnosticare, tratament și monitorizare a pacienților de toate vârstele, copii sau adulți, cu dureri acute sau cronice, având ca scop îmbunătățirea calității vieții acestora prin controlul sau înlăturarea durerii”. La un alt articol, legea adoptată în 2024 prevede că „asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicațiilor ei, pentru recuperarea după boală și pentru terapia durerii”.
Legea nu are, însă, norme de aplicare care să stabilească în mod clar cum trebuie organizate serviciile de terapia durerii, cine le poate furniza și cum ar trebui ele să fie integrate în structura spitalelor.
Recent, CNAS a invitat furnizorii de servicii de sănătate la consultări și negocieri privind modificarea Contractului-cadru, care reglementează serviciile medicale decontate de instituție. Consultările au loc în perioada 17-26 august. Decontarea terapiei durerii este una dintre propunerile aflate în acest moment pe masa Casei de Asigurări de Sănătate.
Începutul
Proiectul „Spitalului fără durere” s-a născut în 2021. Carmen Uscatu, președinta Asociației Dăruiește Viață, „a venit în spital și, împreună cu o echipă de medici din Statele Unite, au avut o idee genială, că ar trebui să ameliorăm partea de îngrijire medicală și de terapia durerii”, își amintește Eugen Oleineac.
Carmen Uscatu știa „din poziția de pacient ce înseamnă să te doară, cât de umilitor e și cât de fără speranță ești”. Acum mai bine de 20 de ani, ea a suferit o amputație parțială a piciorului, în urma unui accident grav.
„În acele momente, eu îmi doream să mor. Nu mă mai interesa nimic altceva. Sunt momente care par o eternitate și nu mai vrei să fii acolo, chiar dacă vezi că familia e alături de tine”, spune ea. A ajuns însă în Franța, unde protocolul durerii era altul, își putea administra singură, în spital, medicamente în doze prestabilite de medici, așa cum se întâmplă acum și la „Marie Curie”. „Nu m-a mai durut absolut deloc, în Franța nu am mai avut nicio durere spre deosebire de România”, își amintește ea.
„În România, se consideră că, dacă ești bolnav și ești la spital, este normal să ai dureri. Dacă ești bolnav, durerea face parte din această rețetă. Dar nu este, de fapt, un lucru normal”, spune însă medicul Oleineac.
„Iar ce am încercat noi să facem a fost să schimbăm această convingere profund înrădăcinată”, precizează el.
Primul pas a fost organizarea unor cursuri pentru personalul medical, ținute de o echipă de medici din Statele Unite, specializați în terapia durerii.
„Cum să te duci să ceri noaptea un calmant doar pentru că te doare?”
În discuțiile cu părinții și copiii internați, echipa proiectului a descoperit însă o altă problemă: nu doar sistemul medical era obișnuit să privească durerea ca pe o normalitate, ci și pacienții
„Aveau exact concepția asta, că trebuie să te doară. Ei nu cereau întotdeauna medicamente pentru durere. Iar atunci când o făceau, le cereau cu o oarecare teamă sau rușine, ca și cum ar fi un lux să ai un medicament care să îți ajute copilul să nu mai plângă și să se odihnească noaptea. Povesteau cum se duc noaptea la ușa asistentei sau a medicului de gardă și ezitau dacă să bată sau nu la ușă. Se întrebau dacă e suficient de grav încât să bată. Oamenii credeau că e ceva normal să te doară și, atunci, intervenea această teamă: cum să te duci să ceri noaptea un calmant doar pentru că te doare?”, povestește Carmen Uscatu.
„Dacă un pacient are febră, aceasta este consemnată. Dacă are tensiune mare, este consemnată. Dacă are saturația scăzută, medicii știu. Durerea, însă, a rămas mult timp în zona lucrurilor despre care pacientul trebuie să se plângă suficient de tare pentru ca cineva să reacționeze”, spune medicul Eugen Oleineac.
Din acest motiv, implementarea unor instrumente de evaluare a durerii și documentarea acesteia în foaia pacientului „schimbă total abordarea îngrijirii medicale în spital”, spune medicul ATI.
„Mi-am dat seama că nu avem instrumentele necesare, mai ales că ele sunt pe categorii de vârstă și sunt diferite la pacienții copii față de adulți.”
La „Marie Curie”, acesta a fost al doilea pas al proiectului pilot.
„Pacientul pe care îl doare trebuie să fie crezut”
Există două metode de evaluare a durerii, spune Eugen Oleineac. Prima este autoevaluarea – atunci când pacientul își apreciază singur nivelul de durere, „conform unei scări pe care i-o prezentăm, în care 10 este durerea maximală imaginată de pacient”.
Dar durerea poate să fie percepută diferit. „Spre exemplu, cineva care a suferit un accident rutier și a avut niște experiențe dureroase enorme nu poate să aibă același nivel de percepție a durerii cu cineva care a avut mai mult noroc.”
„De aceea, nu e bine să comparăm pacienții între ei”. Esențial este ca „pacientul pe care îl doare să fie crezut”, spune medicul ATI.
„Durerea trebuie să devină vizibilă”
Lucrurile devin ceva mai complicate în cazul pacienților care nu pot vorbi și care nu pot spune „Au, mă doare”, unde îi doare sau „Mă doare la intensitate 8 din 10”.
Fie că e vorba de copii sau adulți cu probleme de dezvoltare neurocognitivă, „ei simt durerea la fel ca orice ființă de pe lumea aceasta, doar că nu o pot exprima în cuvinte.”
Pentru acești pacienți, există o metodă care se numește heteroevaluare, spune Eugen Oleineac: „Este o evaluare pe care o facem observându-le comportamentul și decidem, pe scara de la 0 la 10, cât de intensă este durerea lor. Un copil poate face anumite grimase. Își poate mișca diferit mâinile sau picioarele. Poate plânge.”
„Dar poate și să nu plângă. Iar acesta este unul dintre cele mai periculoase lucruri pe care personalul medical trebuie să le înțeleagă: absența plânsului nu înseamnă neapărat absența durerii. Pentru că sunt unii copii care suferă atât de mult de durere, pe un timp îndelungat, încât sunt epuizați de durere și nu mai plâng.”
Dacă singurul criteriu este „plânge sau nu plânge?”, suferința unui astfel de copil poate trece neobservată. De aceea, durerea trebuie făcută vizibilă, spune Eugen Oleineac.
„Lucrurile acestea, cu părere de rău, nu sunt învățate în școala medicală românească. Doar specialitatea ATI are o scurtă formare în terapia durerii. Și atunci, în sistemul medical avem, poate, o grămadă de medici și asistente care ar vrea să ajute pacienții. Dar, pentru a îi ajuta, trebuie să înțelegi în profunzime cum își manifestă un pacient durerea.”
De aici a venit una dintre ideile fundamentale ale proiectului: durerea trebuie făcută vizibilă.
„La început am auzit temeri că pacienții ar putea fi drogați cu opioide”
La „Marie Curie” au fost implementate instrumente standardizate de evaluare a durerii, astfel încât tratamentul durerii să nu mai depindă exclusiv de medicul care este de gardă într-o anumită zi și de cunoștințele acestuia.
Este însă un proces, admite Eugen Oleineac: „implementarea și acceptarea acestor instrumente ia timp”.
„E un proces care înseamnă schimbare, iar schimbarea vine întotdeauna la pachet cu foarte multă opoziție”, spune și Carmen Uscatu, care a simțit și „reticență” din partea unei părți a personalului medical, în acest parcurs. „La început, spre exemplu, am auzit, din partea personalului medical, temeri că pacienții ar putea fi drogați cu opioide. Remarci de felul ăsta, care te duc cu gândul la frica oamenilor de a face această schimbare.”
Tratamentul durerii nu înseamnă doar administrarea unui opioid, spune Eugen Oleineac. Morfina, arată medicul, este doar „vârful icebergului”.
„Ideea este de a preveni suferința, nu doar de a reacționa la ea”
Eugen Oleineac a urmat cursuri și stagii de pregătire în terapia durerii în mai multe centre europene, inclusiv la Varșovia și Budapesta, iar apoi a avut posibilitatea să lucreze timp de un an într-un centru din Elveția specializat în terapia durerii.
La întoarcerea în spitalul „Marie Curie”, a decis să se dedice exclusiv terapiei durerii cronice, prin înființarea primului serviciu de terapia durerii într-un spital public din România.
Primele secții din spital incluse în proiectul pilot, în care terapia durerii a început să funcționeze, au fost oncologia și neurochirurgia. Ulterior, proiectul a fost extins și în secția de ortopedie și în câteva secții chirurgicale.
Pe măsură ce proiectul avansa, Eugen Oleineac a început să identifice tot mai mulți pacienți cu durere cronică.
La „Marie Curie”, în fiecare zi se face ceea ce echipa numește „turul durerii”: sunt identificați pacienții cu dureri severe și sunt stabilite strategiile de analgezie pentru fiecare dintre ei.
Există pacienți care, după intervenții chirurgicale majore, pot beneficia de tehnici speciale de analgezie.
Spre exemplu, spitalul a fost dotat cu câteva zeci de pompe PCA cumpărate de Asociația Dăruiește Viață. Sunt aparate medicale cu ajutorul cărora se administrează calmante puternice direct în venă sau sub piele. Dar, cel mai important, pacienții își pot administra singuri o doză prestabilită de medicament cu ajutorul acestui dispozitiv, atunci când simt durere. Studiile, spune Carmen Uscatu, arată că, dacă pacientul are posibilitatea să își gestioneze singur durerea, șansele să îl doară sunt mai mici. În plus, pacientul nu mai trebuie să aștepte ca durerea să devină insuportabilă și să cheme asistenta, iar aceasta la rândul ei să cheme medicul pentru a stabili tratamentul.
În plus, în cazul intervențiilor chirurgicale majore, tratamentul durerii poate fi planificat încă dinaintea operației. „Ideea este de a preveni suferința, nu doar de a reacționa la ea”, explică Eugen Oleineac.
Dar prevenția durerii contează în cazul operațiilor și este o miză majoră, explică el. Potrivit medicului, studiile arată că, în primele zile după o operație, mai mult de jumătate dintre pacienți pot avea dureri. Dacă durerea acută nu este controlată corespunzător, unii dintre ei pot rămâne cu durere cronică postoperatorie.
În acest caz, tratarea durerii nu înseamnă doar confort. Poate însemna prevenirea unei probleme medicale de durată și, implicit, reducerea costurilor sociale și medicale ulterioare, spune dr. Oleineac.
„Mă gândeam că, dacă copilul ăsta s-ar fi născut în altă țară”
Eugen Oleineac își amintește de cazul Simonei, pacientă la „Marie Curie”, bolnavă de cancer. Suferea de ceea ce medicii numesc durere refractară: o durere atât de severă încât nu mai răspundea suficient nici măcar la opioide puternice.
Medicul își amintește de o gardă la finalul căreia a plecat acasă cu imaginea ei în minte.
Se gândea la un dispozitiv pe care îl văzuse în timpul formării sale în străinătate: o pompă intratecală. Este un dispozitiv implantat chirurgical, sub piele, iar un cateter duce medicamentul direct la nivelul măduvei spinării. În acest fel, doze mai mici de opioide pot acționa direct asupra mecanismelor implicate în transmiterea durerii, reducând atât durerea în sine, cât și efectele adverse ale medicamentelor.
Mai important, dispozitivul îi permite pacientului să primească tratamentul acasă.
„Mă gândeam că, dacă copilul ăsta s-ar fi născut în altă țară, în Statele Unite, de exemplu, ar fi avut acces la acest dispozitiv.”
A început să caute. A găsit sprijin financiar, inclusiv din partea Asociației Dăruiește Viață, pentru ca pompa, care costă câteva zeci de mii de euro, să poată fi achiziționată.
A fost primul dispozitiv de acest tip implantat pentru un copil cu cancer în România. „Am reușit să-i mai alinăm din suferință.”
„Un pacient obișnuit nu își poate permite asemenea costuri. Există și alte tehnici avansate, precum neuromodularea, prin implantarea unor electrozi care pot modifica transmiterea semnalelor dureroase.”
Sunt tehnici care există în alte sisteme medicale și pe care dr. Oleineac le-a învățat în Elveția.
România are, însă, și foarte puțini specialiști capabili să le ofere. „Numărați pe degetele de la o mână”, a răspuns el, atunci când l-am întrebat câți specialiști în terapia durerii lucrează în sistemul public de sănătate.
În alte țări boală, în România doar simptom
La nivel internațional, durerea cronică este recunoscută în clasificarea internațională a bolilor ca o boală în sine, nu doar ca simptom, începând din anul 2022, spune Eugen Oleineac, în dialogul cu HotNews. Dar România continuă să utilizeze o versiune mai veche a acestei clasificări, în care durerea este tratată doar ca simptom.
Un pacient cu durere cronică poate fi evaluat și diagnosticat medical, dar diagnosticul nu poate fi întotdeauna reflectat administrativ în sistemul Casei de Asigurări de Sănătate, pentru a fi decontat tratamentul. Situația este, spune dr. Oleineac, similară cu aceea în care unui pacient cu pneumonie i s-ar pune doar diagnosticul de „febră”.
În plus, serviciile decontate pentru durerea cronică sunt încă foarte limitate. În 2024 au fost introduse servicii pentru anumite categorii de pacienți cu dureri de spate, dar acestea reprezintă doar o mică parte din ceea ce înseamnă durerea cronică.
Există pacienți cu dureri după chimioterapie, dureri neuropatice, dureri postoperatorii sau dureri cronice refractare, pentru care metodele de tratament pot fi foarte diferite.
Echipa de la „Marie Curie” a propus Ministerului Sănătății și Casei Naționale de Asigurări de Sănătate extinderea listei de servicii medicale pentru durerea cronică, inclusiv servicii care pot fi oferite în regim de spitalizare de zi, pentru pacienții care nu sunt internați pe termen lung, dar au rămas cu dureri cronice.
Problema este că și aici sistemul românesc are o lacună: medicii ATI sunt considerați personal de suport și, în mecanismul actual de decontare, ei nu pot întotdeauna interna pacienții sau gestiona direct servicii de spitalizare de zi în numele lor, explică Eugen Oleineac. Așa apare un artificiu administrativ: pacientul este internat de un ortoped, oncolog sau neurochirurg, iar medicul specializat în terapia durerii efectuează procedura. Medicul care internează pacientul poate să nu aibă, în realitate, nicio legătură cu procedura pentru care pacientul a fost internat.
În plus, instituțiile care gestionează sistemul de sănătate ar trebui să recunoască și nevoia de specialiști în terapia durerii. „Pentru că astăzi, într-un spital, un medic anestezist poate fi chemat în sala de operație, poate avea pacienți în secție și, în același timp, poate fi rugat să meargă pe o secție unde un copil are dureri. Poate face asta o dată. De două ori. Dar nu sistematic”, arată Eugen Oleineac.
Aceste situații arată cât de necesar este ca sistemul de sănătate să recunoască formal terapia durerii ca serviciu medical, spune medicul ATI.
Dacă tratează durerea sau nu, spitalul primește aceiași bani
Un alt paradox identificat de Eugen Oleineac este „vizibilitatea financiară a durerii”.
„Dacă unui pacient i se face terapia durerii prin strategii de analgezie sau printr-o pompă PCA, complexitatea administrativă a cazului nu se schimbă neapărat, iar suma rambursată de Casa de Asigurări nu se modifică în consecință. Altfel spus: spitalul poate trata durerea foarte bine sau o poate trata minimal, iar pentru cazul respectiv poate primi aceeași sumă de la Casa de Asigurări de Sănătate.”
Medicul subliniază că „oricât de calitativ, oricât de bine ai face lucrurile, calitatea este mai degrabă penalizată financiar pentru spitale.”
În aceste condiții, spune el, este dificil să te aștepți ca un manager de spital să investească în echipamente și personal pentru un serviciu care nu este vizibil în mecanismul de finanțare. „Pe termen lung, nu e sustenabil.”
Pentru Eugen Oleineac, aceasta este una dintre cele mai importante schimbări necesare: durerea trebuie să devină vizibilă nu doar în foaia pacientului, ci și în sistemul financiar al spitalului.
„Sistemul medical din România nu vede acești pacienți”
La „Marie Curie”, lucrurile pot funcționa deoarece există un manager care susține proiectul, o echipă motivată și sprijinul unei organizații care a putut investi în echipamente, spun Carmen Uscatu și Eugen Oleineac.
Dar ceea ce funcționează într-un loc nu înseamnă că este automat posibil în întregul sistem.
„Ceea ce se întâmplă acum la «Marie Curie» nu este normalitatea din România. Aici suntem într-o bulă, în care unele lucruri care par imposibile în sistemul românesc pot deveni realitate”, spune Eugen Oleineac.
Potrivit medicului, tratamentul durerii depinde încă prea mult de spitalul în care ajunge pacientul și de oamenii pe care îi găsește acolo. Iar dacă nu îi găsește, ajunge să sufere inutil: „Dacă ai norocul, ca pacient, să ajungi într-un spital unde cineva are aceste cunoștințe, unde există un medic cu expertiză în terapia durerii și există un sistem care funcționează, ești un pacient norocos. Dacă ajungi într-un spital în care medicul care ar putea să se ocupe de durere este prins în sala de operație sau în ATI, ești un pacient ghinionist.”
Iar acest lucru „trebuie să devină sistematizat. Nu trebuie să fie la noroc. Trebuie să fie pentru toți pacienții. Ministerul Sănătății trebuie să spună clar că aceste servicii trebuie să fie introduse în structura unui spital.”
„Sistemul medical din România nu vede acești pacienți”, spune Eugen Oleineac despre bolnavii care au nevoie de terapia durerii. „Dacă i-ar vedea, ar putea începe să facă ceva pentru ei.”
Soluția pe care o propune este un program național pentru durerea cronică refractară – nu pentru sute de mii de oameni, ci pentru un număr relativ redus de pacienți aflați în situații extreme, pentru care durerea înseamnă nopți nedormite, imposibilitatea de a munci și o viață transformată într-un calvar.