INTERVIU Trei milioane de persoane active nu plătesc asigurare de sănătate și „nimeni nu știe unde sunt”

Comșa este co-autorul celei de-a doua ediții a studiului „Transparența banilor din sistemul medical românesc”, realizat de Academia de Studii Economice, cu sprijinul rețelei de sănătate Regina Maria. Studiul arată că ponderea banilor proveniți din plata CASS în finanțarea sistemului de sănătate a crescut de la 42,5% în anul 2023 la 51,2% în 2025, după ce Guvernul a decis anul trecut ca o serie de categorii sociale asigurate până atunci fără plata contribuției să nu mai fie scutite. 

Cu toate acestea, pacienții continuă să suporte din propriul buzunar aproape 28% din cheltuielile sistemului, iar spitalele publice sunt finanțate printr-un mecanism care, în opinia autorilor studiului, le descurajează să se adapteze la nevoile reale ale populației. 

„În sfârșit, Fondul de asigurări de sănătate e cumva autonom față de bugetul de stat”

HotNews: Domnule Radu Comșa, la prima ediție a studiului „Transparența banilor din sistemul medical românesc”, lansată în primăvara anului trecut, vorbeam despre faptul că sistemul de sănătate avea „o problemă de sustenabilitate”, cu 17 milioane de asigurați, dintre care doar 6,6 milioane plăteau asigurare de sănătate. Cum s-au schimbat lucrurile de atunci?
Radu Comșa: Pentru prima dată, ponderea banilor proveniți din plata contribuției în finanțarea sistemului de sănătate a depășit 50%: a crescut la 51,2% în 2025, de la 42,5% în anul 2023. Iar la cei peste 50% din contribuții se adaugă taxa clawback și subvențiile de echilibrare plătite de la bugetul de stat, care au dus la 60% în 2025. Alți aproximativ 10% vin din bugetul Ministerului Sănătății, bugetele altor ministere care au rețea medicală și bugetele unităților administrativ-teritoriale.

Principala schimbare e legată de creșterea mai rapidă a încasărilor din contribuțiile de asigurări de sănătate decât a veniturilor totale din sistem. Ea provine din creșterea numărului de contribuabili la asigurările de sănătate, în primul rând, apoi mai ajută și creșterea salariilor brute din economie.

La venituri mai vedem și o creștere continuă a încasărilor din taxa clawback, datorată creșterii consumului de medicamente, dar și faptului că taxa clawback a fost suplimentată cu o taxă de solidaritate.

Drept consecință a creșterii încasărilor din asigurările de sănătate și din taxa clawback, bugetul de stat s-a văzut nevoit să echilibreze Fondul de asigurări de sănătate cu subvenții mult mai mici decât în anul 2023 (perioada analizată în precedenta ediție a raportului „Transparența banilor din sistemul medical” – n.red.).

Iar în anul 2026, subvențiile de echilibrare de la bugetul de stat către fond sunt zero. Adică în 2026, Fondul de asigurări de sănătate generează suficiente venituri cât să-și acopere cheltuielile necesare.

Este adevărat că anul nu s-a terminat, dar este foarte probabil să se întâmple ceea ce vă spun, pentru că în luna august, veniturile depășesc cheltuielile cu aproape 2 miliarde.

Acest lucru înseamnă că, în sfârșit, Fondul de asigurări de sănătate este cumva autonom față de bugetul de stat, anul acesta. Iar chestia asta ar putea să aducă beneficii, dacă e continuată și în anii următori.

– Care vor fi principalele beneficii?
–   Pe măsură ce se stabilizează această realitate, vom putea vedea cum Casa de Asigurări de Sănătate începe să planifice pe termen lung tarife, contracte, drept consecință a acestei predictibilități financiare.

Deocamdată nu vedem beneficii, e primul an, încă sunt constrângeri din cauza situației guvernului și imposibilității de a face rectificări, dar acest echilibru bugetar al Fondului și autonomia față de bugetul de stat mi se pare mie, și nouă, celor care am scris acolo în raport, că e o precondiție ca ei (Casa de Asigurări de Sănătate – n.red.) să înceapă să gândească multianual.

Plățile directe făcute de pacienți reprezintă a doua sursă de finanțare a sistemului

– Dar studiul arată și că sumele plătite de români pentru sănătate rămân în continuare mari: aproape o treime din cheltuielile sistemului de sănătate sunt plătite de pacienți, în diverse forme.
–   Da, aproape 28% din cheltuielile sistemului de sănătate provin din surse private – plăți direct din buzunar, abonamente de sănătate sau asigurări private. Plățile directe făcute de pacienți reprezintă a doua sursă de finanțare a sistemului, după contribuțiile la asigurările de sănătate.   

– Acest 28% plătit de pacienți e mult sau puțin comparativ cu alte țări?
– Comparativ cu țările din jurul nostru, cifra aceasta nu este rea. Dar Europa de Est chiar nu e o referință bună în privința asta. Adică, la noi, 28% este mai mic decât în Bulgaria și Ungaria. E cam cât în Polonia.

Dar este mai mare decât în Cehia, Slovacia și Slovenia, țări foste comuniste cu sisteme mai avansate.

Și, de asemenea, este cam la nivelul balticilor.

Totuși, încurcătura mare care vine din acești 28% – și care este și în celelalte țări – provine din faptul că jumătate din acești bani sunt pentru medicamente. Iar din jumătatea aceasta, o mare parte provine din coplăți. Adică din contribuția obligatorie a pacientului asigurat, care, pentru a-și lua medicamentul prescris și compensat parțial, trebuie să mai vină și cu o sumă din buzunar. Pentru anumite categorii de persoane, cum sunt pensionarii, care au multe rețete și nu întotdeauna medicamente compensate integral, se adună contribuțiile acestea și, la un moment dat, ajung o povară în bugetele gospodăriilor. Aici e o problemă importantă.

În alte țări, pacienții plătesc mai puțin de 20% din buzunar

– În țările vestice cum este?
– În general, acolo cheltuielile private sunt la 20% sau mai puțin din total. Toate sistemele de tip Bismarck (model de asigurări sociale inițiat în Germania în anii 1883–1889 de cancelarul Otto von Bismarck – n.red.), după care și noi suntem croiți, precum Franța, Germania, Olanda, au până în jur de 20% cheltuieli private.

În interiorul acestora, unele țări au o pondere mare a cheltuielilor suportate din asigurări voluntare de sănătate (asigurări suplimentare facultative – n.red.). La noi out of pocket este mare – plățile din buzunar. În Austria și Franța, spre exemplu, este mare procentul asigurărilor voluntare, 7-8% din total. Astfel, efortul financiar al gospodăriilor este atenuat.

Plățile din buzunar se pot reduce prin creșterea numărului de contributori

–   Acest prag la care a ajuns Fondul Unic al Asigurărilor Sociale de Sănătate (FNUASS) în anul 2025, cu excepția cheltuielilor private făcute de pacienți, este mai aproape de normalitate, dacă facem o comparație și cu alte țări? Cât mai avem de lucrat pentru a fi acolo unde ar trebui să fim?
–  E mai aproape de normalitate într-un sistem de asigurări sociale, precum al nostru. Însă, dacă obiectivul României este să reducă contribuțiile din buzunar, atunci singura variantă este să le reduci pe seama Fondului de asigurări, adică să crească Fondul și să se reducă plățile directe pe care le fac pacienții. Acest 60% nu este încă suficient.

Încă este de lucru, pentru a crește în continuare baza de contributori la fondul de asigurări, astfel încât toate persoanele care încasează venituri într-un fel sau altul în România să contribuie cel puțin cu valoarea minimă anuală prevăzută de lege.

Studiul arată că avem în jur de 3 milioane de persoane rezidente, nu știu dacă sunt în țară sau nu, care nu sunt asigurate în sistem. Având în vedere că pensionarii și copiii toți sunt asigurați prin efectul legii, rezultă că aceste 3 milioane de persoane sunt persoane active. Intuitiv, fără să avem dovezi –  pentru că ne lipsesc informațiile acestea –  pot să vă spun că aici intră furnizori de servicii de tip coafor, zugravit, reparații instalații, curățenie, îngrijire, ride-sharing și alte asemenea categorii.

Și mai este o categorie de persoane neasigurate: administratori și/ sau acționari în societăți comerciale – care nu sunt salariați și trăiesc din dividende. Din categoria aceasta fac parte și mulți medici care contractează servicii pe societatea comercială.

Așadar, considerăm că este necesară o analiză a acestor categorii de persoane neasigurate pentru a stabili adevărul, dacă se poate, și a lua măsuri, având în vedere că în România asigurarea pentru sănătate este obligatorie.

Cele 3 milioane de persoane despre care „nimeni nu știe unde sunt”

– Sunt cele 3 milioane de persoane despre care spuneați, în ziua lansării studiului, că „nimeni nu știe unde sunt”.
– Da, și am o bănuială că o parte dintre ei ar putea fi plecați. Dar măcar un milion sunt în țară, pentru că aceste meserii sunt foarte prezente în localitățile noastre, mai ales în mediul urban, iar de pe urma lor, statul român se alege cu foarte puțin.

Pentru că dacă toți aceștia ar plăti, după cum spuneam, măcar 2.430 de lei contribuție la sănătate (contribuția minimă prevăzută de lege în anul 2025 – n.red.), imaginați-vă că mai vin niște miliarde bune în sistem.

În anii următori, suma asta crește, odată cu creșterea salariului minim pe economie (contribuția minimă la asigurarea de sănătate se stabilește prin aplicarea cotei de 10% asupra unei baze egale cu 6 salarii minime brute pe țară – n.red.).

„Cât de greșit ar fi să se întâmple lucrul acesta”

– Mai există și alte „surse” pe care le-ați identificat, de unde ar mai putea veni bani suplimentari la Fondul de asigurări?
–  Cea de-a doua categorie, al doilea filon al subiectului „cum creștem fondul”, astfel încât el să poată acoperi mai mult din cheltuielile pe care oamenii le dau din buzunar, este categoria veniturilor din pensii.

Avem plafonul de 3.000 de lei, deasupra căruia se plătesc contribuții – 10% din suma care depășește 3.000 de lei. Dar el este programat să expire în 31 decembrie 2027. Am spus, la lansarea studiului, cât de greșit ar fi să se întâmple lucrul acesta.

Ar dezechilibra din nou fondul de asigurări de sănătate, bugetul de stat ar trebui să acopere găurile și niciodată nu va acoperi cât e nevoie.

Este important ca societatea să înțeleagă că serviciile publice, inclusiv cele de sănătate, nu mai pot fi finanțate exclusiv din impozitele plătite de salariați, în condițiile în care numărul acestora tinde să scadă (iar al pensionarilor să crească).

Ideal ar fi ca toate persoanele care încasează venituri de orice fel să achite contribuții de asigurări de sănătate. Dacă statul dorește să îi protejeze pe cei cu venituri foarte mici, bugetul de stat poate să achite în numele lor. Astfel, fondul de asigurări de sănătate va putea finanța serviciile pe care ni le dorim și nici nu va mai fi nevoie să fie ajutat cu subvenții de la bugetul de stat.

Dar dacă asta este prea costisitor din punct de vedere politic – și eu pot să înțeleg chestia asta –, atunci plafonul de 3.000 de lei ar trebui să rămână și să nu fie modificat o perioadă lungă de timp. Aceasta va permite, odată cu creșterea pensiilor, ca baza de impozitare să se majoreze la rândul ei. Este minimul necesar care s-ar putea face aici, alături de includerea în sistem, ca plătitori, a neasiguraților.

Trebuie să recunoaștem cu toții că problema cea mai mare a sistemului de sănătate în România – dintre problemele diverse existente – este subfinanțarea.

Până nu aduci mai mulți bani în sistem, nu poți să aspiri la servicii mai bune și accesibile pentru toată populația. Iar bani suplimentari în sistem pot să vină prin contribuțiile celor care astăzi nu plătesc, deși realizează venituri. Altfel, trebuie să te bazezi pe susținerea bugetului de stat, adică să aloci mai puțin la educație sau la transporturi sau la apărare ca să dai la sănătate, ceea ce nu e nici realist, nici de dorit.

Spitalul și medicamentele „înghit” cei mai mulți bani

– Studiul a analizat și principalele cheltuieli ale sistemului. Unde sunt cheltuiți cei mai mulți bani, în sănătate?
– La cheltuieli nu avem o modificare radicală în actuala ediție a studiului, ci doar continuări ale dinamicilor pe care le-am constatat anterior.

Avem în continuare o creștere mai accelerată la cheltuielile cu medicamentele. La medicamente, numărul pacienților crește de la un an la altul – a fost extinsă considerabil lista medicamentelor compensate și avem noi pacienți care sunt diagnosticați și tratați. Ei se adaugă celor existenți, care, spre deosebire de acum 5, 10, 15, 20 de ani stau mai mult pe tratamente, pentru că sunt mai eficace. Astfel, se adună cheltuielile și constatăm aceast ritm mai rapid de creștere.

În plus, avem încă un bazin mare de populație care nu prea a avut acces la servicii medicale până acum. Iar pe măsură ce farmaciile ajung în mediul rural, pacienții diagnosticați încep să devină consumatori de medicamente.

Deci sunt tendințele acestea: avem populație nou diagnosticată și avem populație nou intrată în consumul de medicamente pentru că se extinde sistemul către zonele neacoperite până acum. Este un fenomen real.

Apoi, avem o continuare a creșterii, mai moderată totuși, pentru serviciile din ambulatoriu (cabinete și policlinici – n.red.) – am inclus aici și medicina de familie, analizele și investigațiile imagistice.

Și o creștere mai mică decât ritmul general a cheltuielilor Fondului de asigurări la spitale, ceea ce este interesant. Asta face ca ponderea cheltuielilor cu spitalele în Fond să fi scăzut față de 2024. Este undeva la 44%, dacă nu mă înșel. Ultima dată erau aproape 50%.

Explicația principală este aceea că în spitalele publice au fost înghețate salariile. Și influențele (creșterile salariale – n.red.) nu a mai fost nevoie să fie majorate substanțial față de 2024. A fost o majorare, dar nu în ritmul anilor anteriori.

De asemenea, au stagnat tarifele în 2025. Iar activitatea spitalelor a crescut moderat. Asta duce la o dinamică mai slabă a cheltuielilor cu serviciile spitalicești.

Ceea ce e normal, e de dorit. Pentru că vrei să vezi cum ponderea serviciilor din spital scade, iar cea a ambulatoriului și prevenției crește. Din păcate, la noi, ambulatoriul este încă subdezvoltat, iar aici mă refer și la medicina de familie, și la ambulatoriul de specialitate, la laboratoare, la screening și alte cheltuieli de prevenție, precum vaccinare, promovarea sănătății. Avem mult de recuperat aici.

– Adică tot la spital mergem cel mai mult. Și cumpărăm medicamente.
– Da. Spital și medicamente.

Trebuie avut în vedere faptul că aceste cheltuieli au o elasticitate mai mică într-o țară în care prevenția și ambulatoriul sunt subdezvoltate, cum suntem noi. Ele sunt cheltuieli pe care trebuie să le faci pentru a îngriji pacienții, în condițiile în care celelalte componente mai ieftine ale sistemului – prevenția și serviciile ambulatorii – nu și-au îndeplinit menirea.

„Cea mai gravă disfuncție” pe circuitul banilor din sistem

– Vorbiți, în raport, și despre „cea mai gravă disfuncție” identificată pe măsură ce ați lucrat la acest studiu: „influențele salariale” – mecanismul prin care cheltuielile de personal ale spitalelor publice sunt achitate distinct prin subvenții de la fondul de asigurări de sănătate. La lansarea studiului s-a vorbit despre faptul că fondul în care ajung sumele plătite de români pentru contribuția la asigurările de sănătate „ajunge să finanțeze salarii, în loc să finanțeze servicii medicale”. De ce ați numit-o „cea mai gravă disfuncție”?
– Pentru că, dintre toate neajunsurile pe care noi le-am semnalat și care au soluții, aceasta creează cele mai mari probleme în sistem. Și mai ales la nivelul serviciilor spitalicești.

De ce? În primul rând, descurajează complet inițiativele de creștere a eficienței în spitalele publice. Iar aici mă gândesc la orice inițiativă care ar fi menită să reorganizeze un spital pentru a-l face mai atractiv pentru pacienții din zona deservită.

Exemplu concret: avem un spital care astăzi are o adresabilitate mică, are un grad de ocupare redus, are personal în toate secțiile lui, mai mult sau mai puțin apropiat de normativ. Pentru acest spital, dacă plata ar fi făcută efectiv pentru activitatea desfășurată, deci prin tarif pentru serviciile medicale acordate, rezultatul ar fi un deficit bugetar. El nu și-ar putea acoperi cheltuielile de personal cu veniturile încasate din activitatea pe care o prestează și ar fi nevoit să se gândească să atragă pacienții care au nevoie de servicii medicale, să se reorganizeze într-o formă utilă pacienților și sistemului de sănătate.

În situația actuală, în care peste două treimi din cheltuielile de personal sunt garantate prin subvențiile pentru „influențe salariale”, nimeni nu are niciun stimulent să schimbe nimic în structura clinică a spitalului, să se preocupe de nevoile pacienților din aria geografică pe care o acoperă.. Poate e nevoie în zona aceea de paliație și de anumite îngrijiri pe termen lung, sau poate că e nevoie de un centru multifuncțional, care să ofere servicii diversificate în ambulatoriu și spitalizare de zi.

„Împiedică adaptarea la realitate”

– Practic, spuneți că plata influențelor salariale, în actuala formă, reprezintă o piedică pentru aceste adaptări?
– Da, influențele salariale descurajează aceste adaptări ale unităților spitalicești la realitatea epidemiologică din zonele pe care le deservesc. Și rezultatul este că nu producem serviciile de care populația are nevoie, dar cheltuim resursele puține pe care le avem pentru a menține în funcțiune capacități menite să servească unor nevoi care nu mai sunt actuale.

Vorbim în primul rând de spitalele cu grad de ocupare a paturilor contractate sub 50%. Sigur că decizia de a reorganiza un spital e complicată. Nu doar gradul de ocupare trebuie să o declanșeze. Sunt mai mulți factori de luat în calcul. Ce nevoi are populația din zonă? Care e distanța către următorul mare spital care ar putea să preia pacienții? Ce specialități și capacități sunt obligatoriu a fi menținute? Personalul poate fi calificat pentru alte tipuri de îngrijiri? Tarifele decontate pentru spitalizare de zi și ambulatoriul clinic sunt suficient de mari încât să poată să întrețină un spital reorganizat pentru asemenea servicii?

Deci, sunt multe aspecte de luat în calcul. Dar ele nici măcar nu sunt abordate, pentru că azi nu e nevoie.

Soluția pentru reducerea plăților din buzunar

– În raport propuneți includerea influențelor salariale direct în tarifele decontate de Casa de Asigurări pentru servicii medicale. Ce va schimba acest lucru?
– În câțiva ani va încuraja spitalele publice să își revizuiască oferta de servicii pentru a rămâne atractive pentru pacienți. Desigur, acest proces trebuie coordonat de Ministerul Sănătății, astfel încât să ne asigurăm că menținem capacitățile și specialitățile necesare la nivel național și că distribuția lor geografică este echilibrată.

În ceea ce privește serviciile furnizate în spitalele private, care acum încasează contribuții personale de la pacienți, tarifele pot crește treptat, iar contribuțiile pacienților să scadă treptat. Atunci când tarifele vor reflecta costurile reale ale serviciilor spitalicești – o reformă foarte necesară, de altfel – putem discuta de limitarea sau chiar de eliminarea contribuțiilor personale.

E adevărat, toate acestea necesită o investiție suplimentară din partea Fondului de asigurări. Dar, în același timp, va ușura povara asupra pacienților. Te poți duce la spitalul privat, în limita numărului de cazuri pe care el l-a contractat cu Casa de Asigurări de Sănătate, și îți rezolvi problema medicală fără să mai contribui din buzunar, iar spitalul își acoperă costurile din tariful încasat.

Acesta este un alt motiv pentru care e nevoie de bani în plus în sistem: ca să finanțăm reforma finanțării serviciilor. Simpla integrare a „influențelor salariale” în tarife nu înlocuiește nevoia de a finanța costurile reale. E un proiect pe mai mulți ani. În raport am vorbit despre 3-4 ani, la finalul cărora poți să te asiguri că orice caz spitalicesc decontat din Fond nu mai este însoțit de o contribuție personală a pacientului, cu condiția să fie decontat la o valoare similară cu costul mediu al furnizării. În felul acesta, scad plățile directe pe care noi le-am semnalat în raport ca fiind ridicate.