Recrudescența infectărilor cu coronavirus. Are corespondent în recrudescența mortalității ?

Pandemia Covid-19 a intrat într-o nouă fază odată cu venirea toamnei și răcirea vremii, numărul de cazuri de infectare în populațiile europene cunoscând o veritabilă explozie. Presiunea asupra sistemului medical este enormă îndeosebi din perspectiva capacităților rețelelor de spitale specializate și mai ales a unităților de terapie intensivă (paturi complet echipate). Spectrul unor situații în care capacitățile acestora să fie depășite de numărul bolnavilor care pot fi tratați numai în aceste unități cu dotări tehnice speciale și unele referințe la directive existente în alte țări pentru „Triajul tratamentelor de terapie intensivă în caz de lipsă de resurse“ devin o dramatică perspectivă. Evoluțiile sunt rapide și fără repere de intuire a întinderii recrudescenței și gravității manifestărilor viitoare. Două opinii venite de la specialiști din țări puternic lovite de primul val al pandemiei aduc unele informații de interes dar totul este sub semnul necunoașterii și al ipoteticului. Mai întâi, o sinteză a opiniilor unui specialist din Franța (Yannick Simonin, virusolog, conferențiar la universitatea din Montpellier) asupra unei posibile origini a recrudescenței infectărilor cu coronavirus în iarna care vine [1]. O recrudescență poate proveni din creșterea virulenței virusului ori din apariția unor condiții noi favorabile agresiunii virusului. În cea dintâi ipoteză, ar însemna că în permanentele schimbări ale coronavirusului, ceea ce este specific tuturor virușilor și nu înseamnă în mod automat creșterea agresiunii lor, a apărut o schimbare, o mutație, în context de răcire a vremii, virusul devenind mai contagios. Ar fi, probabil, mutația cea mai importantă după cea din primăvară. Doar cercetări de laborator complexe și de durată vor putea confirma ipoteza. Există însă opinii potrivit cărora recrudescența infectărilor poate fi pusă pe seama condițiilor de transmitere a virusului. Vremea mai rece nu ar modifica mecanismul virulenței unui virus dar conservă o prezență mai lungă a virusului în mediul exterior pe obiecte și în aer. În vreme de iarnă crește prezența noastră în interior, sistemul imunitar suferă, organismul este mai expus virușilor respiratorii, ceea ce amplifică riscurile de transmitere. Cu alte cuvinte, nu este vorba de creșterea virulenței virusului, el nu este mai mult ori mai puțin agresiv în sine.

Opiniile au fost avansate la data de 6 octombrie, în ajunul declanșării veritabilei explozii de infectări în populațiile europene, necunoscută ca virulență, durată și consecințe în viitoarele dezvoltări. O informație mai recentă asupra naturii virusului și efectelor sale în timp vine din Regatul Unit. Consilierul științific șef al Guvernului a declarat în fața Comitetului mixt pentru strategia de securitate națională al Parlamentului (la 19 octombrie) că este puțin probabil ca un vaccin să eradicheze virusul, boala fiind susceptibilă să devină endemică în Marea Britanie. Noțiunea de eliminare a virusului nu este corectă și oamenii ar trebui să învețe a trăi cu virusul. Din toate evidențele, pe măsura gestionării bolii și apariției vaccinului se vor reduce riscul de infectare și gravitatea bolii ea începând să semene mai mult cu gripele anuale decât cu altceva și aceasta ar putea fi direcția pe care să o urmăm [2].

Și în România numărul de persoane infectate a crescut apreciabil începând cu a doua săptămână a lunii octombrie. Vor fi prezentate în articol date din ultimele trei săptămâni asupra evoluțiilor din țările europene și locul României va putea fi mai bine definit, fără a neglija plasarea acestor evoluții recente în toată întinderea de până acum a pandemiei, sesizând astfel mai bine dimensiunea schimbărilor. Impactul negativ al creșterii numărului de decese după luna mai asupra nivelului speranței de viață poate fi acum cuantificat și detaliile sunt prezentate și analizate.

2. Recrudescența infectărilor cu noul virus și impactul asupra mortalității

Rata de mortalitate prin Covid-19 calculată numai pentru cazurile noi (decese și infectări) din perioada 5-24 octombrie are valori extrem de diferite în populațiile europene, între 0,7 decese la 1000 de infectări în Islanda și 22,3 la mie în Ungaria (figura 1). Din păcate, rata din țara noastră este apropiată de această din urmă valoare, fiind de 19,4 la mie. Se poate observa în grafic, țările cu valorile cele mi ridicate sunt din spațiul sud-est și est european iar țările cu valorile cele mai mici sunt, predominant, din Europa de nord și de vest. Ce s-ar putea afla în spatele acestor nete diferențieri regionale? Probabil, deosebiri în disponibilitatea echipamentelor și tehnologiilor medicale, calitatea personalului medical, organizare, programe și măsuri cu eficiență diferită în tratamente. Rămâne o necunoscută și măsura și modul în care respectarea de către populație a regulilor de comportament individual și-au pus și își pun amprenta pe recentele evoluții ale mortalității. În țările dezvoltate care în primul val au avut mortalitatea cea mai ridicată, la 1000 de persoane infectate ori la 1 milion de locuitori – Italia, Belgia, Regatul Unit, Franța, Suedia, Olanda, Spania, mortalitatea la 1000 de cazuri noi în perioada 5-24 octombrie a fost considerabil mai mică. Continuarea înregistrării în țara noastră a unui număr zilnic de 60-70 de decese va eroda și poziția țării în clasamentul după nivelul mortalității în întreaga perioadă a pandemiei.

Dezvoltările din ultimele trei săptămâni în țările europene au un impact încă moderat asupra evoluțiilor mortalității de la începutul pandemiei și până la 24 octombrie. Rata mortalității calculată la 1 milion de locuitori (decese cumulate) își continuă ascensiunea în toate populațiile atât timp cât coronavirusul duce la pierderi de vieți omenești. Modelele de creștere se diferențiază însă după particularitățile eficienței intervențiilor în timp, trei modele dominând: creștere rapidă în primele luni și continuă dar moderată în continuare, creștere moderată în primele luni și accelerată în continuare și creștere continuă pronunțată. Evoluția din România intră în cel de al doilea model și poate fi examinată în prima figură din Anexă. În ceea ce privește evoluția mortalității la 1000 de persoane infectate curba dominantă în țările europene este cea tipică și României: ascensiune rapidă și constantă până undeva în lunile aprilie, mai sau iunie și regres masiv în continuare, cu particularități semnificative de ritm. Există câteva țări care fac excepție de la modelul dominant și în Anexă pot fi examinate curbe particulare ale mortalității la 1000 de persoane infectate. În Rusia și Belarus ascensiunea mortalității a continuat până la o dată foarte recentă și regresul este minor. Este posibil ca recenta recrudescență a mortalității să stopeze modesta instalare a regresului dacă deteriorarea se prelungește și să asistăm la o surprinzătoare reluare a ascensiunii mortalității. Evoluții viitoare similare ar putea avea loc și în țările cu stagnare ori cvasi-stagnare a regresului mortalității la 1000 de persoane infectate – Muntenegru, Moldova, Bosnia și Herțegovina, Albania, Serbia (figurile din Anexă). Și în Ungaria, având o ascensiune consistentă a mortalității în perioada 5-24 octombrie, s-ar putea profila o schimbare similară. Continuarea înregistrării în țara noastră a unui număr zilnic de 60-70 de decese ori mai mare ar putea determina stoparea mișcării descendente a curbei și în România (ca și în alte țări).

Ipoteza unei posibile corelații între numărul de decese noi la 1000 de infectări noi și densitatea populației în contextul recentei recrudescențe a infectărilor (perioada 5-24 octombrie) nu se dovedește a fi realistă. Și Olanda și Belgia și Regatul Unit, țări cu densitate mare a populației , au valori mici ale mortalității, în jur de 5 la mie. Constatăm însă cele mai ridicate valori ale mortalității, între 15 și 20 la mie, în țări cu densitate considerabil mai mică, între 50 și 100 de locuitori la km. p.: Ungaria, Polonia, România, Bosnia și Herțegovina, Grecia, Macedonia de Nord, Muntenegru, Albania, Ucraina (și chiar Rusia, cu o densitate de numai 9 locuitori la km. p.). Nu în densitatea populației se află explicația marilor diferențe ale mortalității recente la 1000 de persoane infectate.

Au apărut in presă relatări și informații asupra situației infecțiilor asociate asistenței medicale (infecții nosocomiale), a potențialelor efecte asupra pacienților diagnosticați cu noul virus și deceselor provocate de acesta. Iată surprinzătorul și lipsitul de echivoc verdict al Institutului Național de Sănătate Publică (INSP) asupra acestei probleme: „Vă informăm că, până în prezent, Direcțiile de Sănătate Publică nu au raportat, în cadrul supravegherii, prevenirii și limitării infecțiilor asociate asistenței medicale în unitățile sanitare, nici un caz de deces datorat Covid-19 și nici un caz de infecție asociată asistenței medicale la pacienți diagnosticați cu Covid-19” (sursa). Infecțiile intra spitalicești au fost din totdeauna acasă la ele în spitalele românești dar au fost fie necunoscute, fie ascunse ori sub-raportate. Probabil, în vâltoarea, atmosfera și tensiunea din spitalele Covid nu li s-a dat nici o importanță. În luna iulie 2019 președintele Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate (ANMCS) declara într-un interviu că gradul de raportare a infecțiilor de către spitale este de numai 0,84 la sută, media la nivelul Uniunii Europene fiind de peste 4 la sută. Mai aflăm că sunt peste 100 de spitale care fie nu au raportat, fie au declarat că nu au astfel de infecții în spital. Concluzia președintelui ANMCS : „Global vorbind, este vorba de o lipsă de cultură a calității și a siguranței pacientului. Aceasta este problema, care se concretizează în faptul că: managementul spitalului nu asigură condițiile materiale necesare respectării tuturor regulilor. Adică: cantitatea de biocide, existența dispersoarelor de dezinfectanți, existența unui număr corespunzător de mănuși și așa mai departe. Apoi nu există un mecanism de supervizare, de verificare periodică a respectării acelor reguli” [3]. Lucrurile se cunosc deci, cel puțin la nivelul Președintelui Autorității Naționale de Management al Calității în Sănătate (subl. autorului), iar inexistența acelui mecanism arată care este starea managementului sănătății din România.

Pentru a completa cifrele președintelui ANMCS, se pot adăuga alte câteva, mai coerente și mai relevante, pentru aceeași perioadă de referință: din circa 375 de spitale, doar 69 au raportat infecții, ceea ce înseamnă că în jur de 300 de spitale fie nu au raportat, fie au raportat zero infecții [4]. Nu problema infecțiilor intra-spitalicești în sine motivează însă menționare lor aici, sunt cunoscute de multă vreme, dar categorica afirmație „…nici un caz de infecție asociată asistenței medicale la pacienți diagnosticați cu Covid-19” din poziția INSP poate fi acum atât de nepotrivit plasată într-un context internațional de excepție în care se încurajează investigarea și cunoașterea în măsură crescândă a infecțiilor din spitale [5]. Acest context este cel al formidabilelor mobilizări de mijloace materiale și umane, de apariția a numeroase echipe internaționale de cercetare a unei noi boli infecțioase – Sindromul respirator acut sever (SARS-CoV-2). Știm că spitalele sunt pline de infecții asociate asistenței medicale. Nu știm însă cât de mari sunt indicatorii care măsoară fenomenul și nici nu vom ști pentru că nu are nici cine și nici cu ce să identifice infecțiile, să măsoare nivelul, să-l plaseze în context internațional și să adopte măsurile de reducere a acestora. Vom trăi cu ele, unii vor deceda prin ele. Dar nu vom ști câți.

3. Speranța de viață la naștere

În articolul publicat la Contributors la 1 septembrie a. c. arătam că până în luna mai 2020 valorile speranței de viață la naștere nu erau afectate de evoluția pe luni a numărului total de decese (date Institutul Național de Statistică). Lucrurile s-au schimbat însă odată cu publicarea datelor după luna mai și ascensiunea numărului de decese și a ratei mortalității generale (cea din figura 2), ascensiune care are în spate o majorare a ratelor de mortalitate pe vârste. Speranța de viață la naștere a fost în recul în lunile iunie, iulie și august și valorile din toate lunile ianuarie-august sunt prezentate în figura 3.

Lunile de vară sunt, în general, luni cu o mortalitate mai mică și au corespondent în speranță de viață moderat sau ușor superioară. Nu regăsim această caracteristică în anul 2020 după luna mai. Valoarea din luna august este inferioară celei din august 2019 cu 1,5 ani iar cea din luna iulie cu 1 an. Câteva precizări se impun însă. Valoarea uzuală a speranței de viață este cea calculată la nivelul unui an calendaristic și este expresia ipotetică a numărului mediu de ani pe care i-ar trăi un născut viu dacă generația din care face parte ar avea pe tot parcursul existenței sale (cca 100 de ani) mortalitatea pe vârste din anul respectiv. Raționamentul este identic în cazul valorii speranței de viață la naștere calculată cu mortalitatea dintr-o lună. Valoarea din luna mai – 76,4 ani, indică numărul mediu de ani pe care i-ar trăi un născut viu dacă generația sa va avea pe tot parcursul vieții mortalitatea pe vârste din luna mai 2020. Este o valoare mai mare decât cele din toate cele luni pentru că mortalitatea pe vârste a avut valori apreciabil mai mici, cele mai mici din lunile anului 2020. Creșterea mortalității după luna mai se concretizează în recul al speranței de viață, în luna august îndeosebi. Dacă privim valoarea medie din cele opt luni – 75,3 ani, vedem că este net superioară celei din luna august. Cu alte cuvinte, oscilațiile sezoniere ori de altă natură ale mortalității la nivelul lunilor întră în logica unui fenomen afectat de rigorile vremii și valoarea anuală nivelează valorile lunare. Din altă perspectivă, urmărind evoluțiile lunare paralele ale numărului total de decese și ale numărului de decese atribuite Covid-19, există argumente pentru a admite ipoteza că majorarea numărului total de decese după luna mai nu poate fi determinată în mod principal de ascensiunea numărului de decese prin Covid-19 și probabilitatea unei creșteri a deceselor prin alte cauze poate fi luată în considerare. Faptul că în luna august se înregistrează o creștere apreciabilă a numărului de decese la vârstele tinere, până la 35 de ani, vârste la care impactul coronavirusului este minor, vine în sprijinul ipotezei avansate. Din păcate, verificarea ipotezei va putea fi abordată doar atunci când Institutul Național de Statistică va publica datele asupra mortalității pe cauze de deces în anul 2020 (abia în vara anului 2021, dacă institutul nu va întreprinde eforturi particulare pentru reducerea termenelor; există premieze optimiste în acest sens). Necunoscând distribuția pe vârste a deceselor prin Covid-19, date pe care Ministerul Sănătății nu le publică, posibilitățile de investigare a impactului mortalității prin coronavirus asupra speranței de viață sunt limitate. Din altă perspectivă, ne putem întreba dacă majorarea numărului de decese după luna mai prin alte cauze decât coronavirus nu reprezintă ecoul restricțiilor la internări în spitale și tratamente spitalicești.

Declinul speranței de viață la naștere și la celelalte vârste tinere este superior celui de la vârstele avansate ca valoare absolută (ani și fracțiuni de an). O creștere a numărului de decese la primele vârste contribuie considerabil mai mult la regresul speranței viață la naștere (și la celelalte vârstele tinere), prin mărimea potențialul de ani-viață pierduți, în timp ce contribuția creșterii numărului de decese la vârstele avansate asupra reculului speranței de viață la naștere și la vârstele tinere este modestă, prin potențial considerabil mai mic de ani- viață pierduți. Dacă recurgem însă la scăderea relativă (în %) a speranței de viață pe vârste constatăm că declinul este mai important la vârstele avansate și în figura 4 pot fi examinate diferențele de scădere relativă a speranței de viață pe vârste.

Citeste intreg articolul si comenteaza pe Contributors.ro