O pacienta a murit dupa ce i s-a facut transfuzie cu o grupa gresita de sange la Spitalul de Arsuri din Bucuresti

O femeie in varsta de 68 de ani a murit, in luna iunie, la Spitalul Clinic de Urgenta de Chirurgie Plastica, Reparatorie si Arsuri din Bucuresti, din cauza unei transfuzii gresite de sange. Femeia, care fusese muscata de caini si a ajuns la spital in soc hemoragic, avea nevoie urgenta de transfuzie de sange. Pacienta a primit insa, la transfuzie, sange de la donatori cu alta grupa. O zi mai tarziu, ea a intrat in soc posttransfuzional si nu a mai putut fi salvata, decesul survenind dupa o saptamana, scrie Puterea.ro. Cazul a fost confirmat de Ministerul Sanatatii.

Femeia a fost internata pe data de 13 iunie si in aceeasi zi i s-a facut transfuzie cu o grupa gresita de sange. Pacienta a fost internata in soc hemoragic si avea carnea de pe membre sfasiata, precum si fracturi ale antebratelor. A doua zi, ea a intrat in soc posttransfuzional si nu a mai putut fi salvata, decesul survenind o saptamana mai tarziu.

„La o pacienta internata in data de 13.06.2016, a aparut o reactie posttranfuzionala severa, in urma administrarii unei transfuzii sanguine cu 2 pungi de sange grupa A2 pozitiv, desi pacienta avea grupa B3 pozitiv. Identificarea grupei sanguine a fost efectuata de catre o asistenta care nu a fost instruita, nu a respectat protocolul afisat si nu si-a asumat responsabilitatea identificarii grupei sanguine, solicitand ajutorul medicului de garda. Medicul de garda din noaptea de 13.06.2016 a identificat in mod eronat grupa sanguina A2 pozitiv”, se arata intr-o informare a Ministerului Sanatatii.

Laurentiu Colintineanu, purtatorul de cuvant al Ministerului Sanatatii, a declarat miercuri ca acest caz a fost semnalat tarziu si ca s-a luat decizia de a suspenda activitatea Unitatii de Transfuzii Sanguine de la Spitalul de Arsuri, urmand ca in urmatoarea perioada, sangele sa fie livrat de Centrul de Transfuzii din Bucuresti. „A fost o greseala de determinare a grupei de sange. Autoritatea competenta in acest caz este Colegiul medicilor. Pentru Ministerul Sanatatii, prioritatea este revenirea la normal la Spitalul de Arsi si masurile care se impun pentru a preveni astfel de situatii, pe viitor, la alte spitale”, a explicat Laurentiu Colintineanu.

Managerul spitalul a demisionat dupa incident, insa mandatul sau urma oricum sa expire o saptamana mai tarziu.

Cazul a fost semnalat Directiei de Sanatate Publica abia pe data de 27 iunie.

Comisia de disciplina a spitalului nu si-a prezentat nici pana acum concluziile.

De asemenea, conducerea spitalului nu stie daca familia a fost informata in legatura cu motivele decesului si daca rudele (in cazul in care acestea exista) au intreprins vreun demers pentru tragerea la raspundere a responsabililor.

Directia de Sanatate Publica a Municipiului Bucuresti a efectuat un prim control la Spitalul de Arsi pe data de 1 iulie, constatand ca Unitatea de Transfuzii Sanguine (UTS) nu este autorizata si functioneaza intr-un spatiu impropriu. Directia de Sanatate Publica a dat amenzi de 20.000 de lei spitalului si de 1.600 de lei asistentei si medicului de garda considerati responsabili de transfuzia gresita.

Echipa care a efectuat controlul a dispus masuri pentru intrarea in legalitate si a anuntat ca a sesizat Colegiul Medicilor in acest caz.

Gheorghe Borcean, presedintele Colegiului National al Medicilor, a declarat insa pentru Puterea.ro ca a primit abia luni, 11 iulie, sesizarea DSP legata de incidentul de la Spitalul de Arsi si urmeaza sa o transmita Colegiului Medicilor Bucuresti. Colegiul Medicilor nu va determina, insa, oficial daca este sau nu caz de malpraxis. Acest lucru poate fi stabilit doar o comisie din cadrul DSPMB, care nu se intruneste automat, ci la solicitarea apartinatorilor (rudelor) persoanei decedate, care trebuie sa achite o taxa substantiala (1.500 – 6.000 de lei) in acest scop.

Pe data de 8 iulie, o echipa de control a DSPMB a revenit la Spitalul de Arsi, pentru a vedea daca masurile dispuse la precedentul control (de pe 1 iulie) fusesera aduse la indeplinire. Nu se intamplase nimic intre timp, asa ca s-a mai dat un termen de doua saptamani pentru aducere la conformitate.

• Ministrul Sanatatii: Pare sa fie rezultatul unei erori umane
  

Ministrul Sanatatii, Vlad Voiculescu, a confirmat acest caz pentru Puterea.ro, precizand ca este vorba despre „un caz flagrant de malpraxis managerial”: „Cazul tragic al pacientei care a decedat in urma unei reactii severe posttransfuzionale a fost adus la cunostinta Ministerului Sanatatii. Din informatiile pe care Ministerul Sanatatii le detine in urma inspectiilor din unitatea sanitara, determinarea gresita a grupei de sange pare sa fi fost rezultatul unei erori umane. In acest sens, singura autoritate cu atributii legale de verificare este Colegiul Medicilor din Romania, care a fost sesizat de Directia de Sanatate Publica Bucuresti. Ministerul Sanatatii transmite condoleante familiei pacientei.

In ceea ce priveste Unitatea de Transfuzii a Spitalului de Arsi, care a functionat fara autorizare peste un an de zile, Ministerul Sanatatii considera ca suntem in fata unui flagrant malpraxis managerial. A primi mai multe cereri, referate, documentatii de la medicii din spital si a nu actiona pentru remedierea situatiei si asigurarea unui act medical sigur atat pentru pacienti, cat si pentru doctori este de neimaginat.

In acest moment, prioritara este coordonarea procesului de autorizare a unitatii si revenire la normal. Analiza cauzelor care au dus la situatia actuala, precum si a eventualelor masuri care se impun este in lucru.

Pacientii si medicii nu au nicio vina in fata unui act managerial viciat, ceea ce subliniaza inca o data necesitatea unei profesionalizari a managementului de spitale si a intaririi functiei de control din Romania”.