Ghidul pacientului COVID-19: Ce faci din momentul în care ai simptome sau ai intrat în contact cu o persoană infectată până la vindecare sau externarea din spital. Întreaga procedură, pas cu pas

Ce faci dacă ai simptome de COVID-19 sau ai intrat în contact cu o persoană infectată? Unde te adresezi, unde te poți testa, inclusiv gratuit, ce se întâmplă când ajungi la medic sau la spital, ce investigații ți se fac pentru diagnostic, în ce condiții se impune izolarea, cu tratament vei primi? Care sunt criteriile în baza cărora medicii vor lua decizia să fii internat sau să te poți trata acasă? Toată procedura, pas cu pas, de la suspiciunea de infectare și până la vindecare sau externarea din spital, acolo unde este cazul, se regăsește într-un Ordin al Ministerului Sănătății, publicat în Monitorul Oficial.

I. Identificarea pacienților cu COVID-19

1. La nivelul unităților sanitare, unităților de asistență medico-socială și altor unități asimilate acestora, diagnosticarea infecției cu virusul SARS-CoV-2 se realizează conform metodologiei Institutului Național de Sănătate Publică prin recoltarea exsudatului nazofaringian și/sau orofaringian pentru detecție, prin test NAAT/RT-PCR, respectând algoritmul de testare sau prin utilizarea testelor antigenice rapide.

2. Persoanele cu simptomatologie specifică pentru COVID-19 în conformitate cu definiția de caz elaborată și actualizată de Institutul Național de Sănătate Publică se pot adresa:

• a) medicului de familie;

• b) unui laborator care efectuează teste pentru detecția virusului SARS-CoV-2, prin NAAT/RT-PCR, respectând algoritmul de testare sau prin utilizarea testelor antigenice rapide;

• c) la o farmacie care efectuează teste rapide pentru detecția virusului SARS-CoV-2;

• d) sistemului național unic pentru apeluri de urgență 112* – persoanele vor aștepta ambulanța la adresa comunicată, urmând ca echipajul serviciului de ambulanță județean/sau a municipiului București și Ilfov să evalueze pacientul și să recolteze test pentru detecția virusului SARS-CoV-2.

• e) camerei de gardă a unui spital (UPU/CPU).

În funcție de rezultatul examinării clinice, dacă se evidențiază nevoia de oxigenoterapie, se va evalua oportunitatea transportului cu ambulanța la o unitate sanitară cuprinsă în anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății nr. 434/2021 privind aprobarea Planului de măsuri pentru organizarea spitalelor și a unităților de dializă în contextul pandemiei de COVID-19 și a listei spitalelor și unităților de dializă care asigură asistența medicală pentru pacienți, cazuri confirmate și suspecte de COVID-19, conform clasificării spitalelor în 3 niveluri de competență, cu modificările și completările ulterioare, respectând protocolul de transport al pacientului suspect/confirmat cu COVID-19, în conformitate cu algoritmul de parcurs al pacientului cu simptomatologie specifică COVID-19 prevăzut în anexa nr. 1a la prezentul plan.

În cazul în care starea pacientului nu necesită transportul la o unitate sanitară în vederea internării se va proceda după cum urmează:

• dacă forma de boală este ușoară sau medie, fără necesar de oxigen, iar pacientul nu prezintă unul dintre factorii de risc, acesta va fi îndrumat să își anunțe medicul de familie în vederea monitorizării, în conformitate cu ghidul prevăzut în anexa nr. 1d la prezentul plan;

• dacă forma de boală este ușoară sau medie, fără necesar de oxigen, dar pacientul prezintă cel puțin doi factori de risc, acesta este transportat la cel mai apropiat centru de evaluare pentru evaluare clinică și paraclinică, precum și administrarea de tratament specific, după caz.

3. În așteptarea confirmării sau infirmării diagnosticului de COVID-19, persoanele care prezintă semne și simptome sugestive specifice definiției de caz vor fi izolate:

• a) în spațiul special destinat testării din cabinetul medicului de familie/farmacie/laborator și/sau cu respectarea condițiilor de distanțare fizică;

• b) la domiciliu sau la o altă locație aleasă de persoana supusă izolării. Regulile igienice și îndrumări pentru persoanele carantinate/izolate sunt prevăzute în anexa nr. 1b la prezentul plan;

• c) în zone-tampon ale unității sanitare, unităților de asistență medico-socială unde s-a ridicat suspiciunea de COVID-19 și au fost recoltate probele biologice (spital, secție de spital) sau în spații special desemnate sau locații alternative atașate unităților sanitare, desemnate la nivel local, după caz. Pacienții vor fi izolați în cameră individuală cu grup sanitar propriu, în condiții de precauții pentru infecții cu transmitere prin secreții respiratorii sau prin aerosolizare (dacă se practică manopere generatoare de aerosoli: intubație orotraheală, bronhoscopie, ventilație noninvazivă, gastroscopie, manevre de resuscitare), și vor primi asistența medicală necesară pentru a nu li se agrava starea clinică. Personalul medical care efectuează manevre cu risc de aerosolizare, cu expunere crescută la infecție, va fi echipat corespunzător, conform recomandărilor Institutului Național de Sănătate Publică, referitoare la îngrijirea în secțiile de terapie intensivă a pacienților pozitivi cu SARS-CoV-2.

II. Confirmarea diagnosticului de COVID-19

a) Confirmarea diagnosticului COVID-19 se face prin obținerea unui rezultat pozitiv la teste NAAT/RT-PCR sau la teste antigenice rapide în produsele biologice recomandate (exudat nazal, exudat faringian, spută, lavaj bronșic), așa cum este precizat în Metodologia de supraveghere a sindromului respirator acut cu noul coronavirus, elaborată de Institutul Național de Sănătate Publică.

Pacienții simptomatici cu rezultat negativ la testul antigenic rapid care prezintă simptome sugestive pentru infecția cu SARS-CoV-2 conform definiției de caz vor fi retestați prin NAAT/RT-PCR.

Pacienții simptomatici și cu imagine radiologică/CT sugestivă, fără altă cauză aparentă, sunt asimilați pacienților COVID-19, vor fi ținuți în izolare și li se va efectua un alt test NAAT/RT-PCR la interval de circa 24 de ore de la primul test.

Pentru pacienții care prezintă un rezultat pozitiv la testarea pentru detecția virusului SARS-CoV-2 nu se poate infirma diagnosticul COVID-19 ca urmare a rezultatului negativ al unui alt test.

b) Cazurile confirmate COVID-19 la testul NAAT/RT-PCR soldate cu deces la care 2 teste NAAT/RT-PCR în dinamică din spută/aspirat bronșic sunt negative pot fi considerate decese datorate infecției cu SARS-CoV-2 dacă clinicianul a consemnat semne și simptome înalt sugestive și decesul este corelat cu evoluția clinică determinată de COVID-19. În situația în care apare necesitatea clarificării cauzei decesului, se indică examene NAAT/RT-PCR din țesut pulmonar recoltat de către medicul specialist de anatomie patologică/medicină legală fără a fi necesară autopsia.

c) Persoanele aflate în perioada de 180 de zile de la data primului test pozitiv nu vor fi testate pe baza definiției de caz stabilite de Institutul Național de Sănătate Publică pentru diagnosticul infecției cu virusul SARS-CoV-2, cu excepția persoanelor care prezintă simptomatologie sugestivă. Dacă persoanele se retestează în perioada de 180 de zile de la data primului test pozitiv și au un rezultat pozitiv, nu se consideră o nouă infecție, cu excepția situației în care acestea prezintă simptomatologie sugestivă.

III. Atitudinea față de pacient în funcție de rezultatul testului pentru diagnosticul infecției cu virusul SARS-CoV-2

a) Dacă rezultatul este negativ:

• medicul specialist/medicul de familie va consulta bolnavul și îi va recomanda, dacă este cazul, alte investigații pentru stabilirea diagnosticului și conduitei de tratament;

• pacienții internați, pentru care medicul curant exclude, după consultul clinic și interpretarea examenelor paraclinice efectuate, diagnosticul de COVID-19, se transferă în sectorul non-COVID din cadrul unității sanitare sau, după caz, în situația în care la nivelul unității sanitare nu se poate asigura asistență medicală pentru pacient, se organizează transferul către o altă unitate sanitară care răspunde nevoii de îngrijire corespunzătoare afecțiunii non-COVID-19. Prin excepție, pacienții simptomatici cu radiografie pulmonară sau tomografie computerizată toracică sugestivă pentru infecția cu SARS-CoV-2, fără altă cauză aparentă, vor fi ținuți în izolare și considerați suspecți de COVID-19. Acestor pacienți li se va asigura asistență medicală necesară, urmând a se efectua al doilea test pentru detecția ARN SARS-CoV-2 la interval de 24 de ore de la primul test;

b) dacă rezultatul este negativ/neconcludent/indisponibil, dar există suspiciunea înaltă de COVID-19 (imagine radiologică sau tomografie computerizată sugestivă, simptomatologie și probe biologice sugestive, tendința la desaturare fără altă cauză, context epidemiologic), în special cei ce prezintă o formă severă sau critică, aceștia pot fi asimilați pacientului cu COVID-19 și internați în unitățile sanitare cuprinse în anexa nr. 2 la Ordinul ministrului Sănătății nr. 434/2021, cu modificările și completările ulterioare, cu menținerea criteriilor de izolare până la clarificarea definitivă a diagnosticului;

c) dacă rezultatul este pozitiv abordarea va fi următoarea:

• persoanele care au testele pozitive efectuate în farmacie, laborator sau de către echipajele serviciului de ambulanță județean/al municipiului București și Ilfov au obligația de a contacta și informa medicul de familie căruia îi vor prezenta rezultatul. În cazul în care pacientul nu are medic de familie, acesta se va adresa direcției de sănătate publică. Medicul de familie are obligația luării în evidență și monitorizării stării de sănătate a persoanelor testate pozitiv și transmite Direcției de Sănătate Publică fișa de monitorizare a persoanei izolate, prevăzută în anexa nr. 1c la prezentul plan;

• pacienții internați în unități sanitare care au fost testați cu rezultat pozitiv vor fi izolați imediat în zonele destinate pacienților cu COVID-19. În urma evaluării clinice și paraclinice, în funcție de formele clinice de manifestare ale infecției cu SARS-CoV-2, așa cum sunt definite la pct. II.8 din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății nr. 434/2021, cu modificările și completările ulterioare, medicul curant stabilește traseul pacientului pozitiv corespunzător prevederilor de la pct. V din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății nr. 434/2021, cu modificările și completările ulterioare;

• persoanele simptomatice care se prezintă în camera de gardă a unui spital (UPU/CPU) și sunt testate cu rezultat pozitiv, în funcție de forma de boală și prezența/absența factorilor de risc, acestea vor fi direcționate în centrele de evaluare pentru evaluare și conduita terapeutică;

• Centrele de evaluare sunt unități funcționale organizate la nivelul spitalelor având ca structură minimă: cabinet de consultații și tratament și/sau structură de spitalizare de zi, după caz, laborator de analize medicale și laborator de radiodiagnostic (aparate pentru radiografie sau tomografie computerizată).

IV. Traseul pacientului confirmat cu infecție SARS-CoV-2

a) Pacienții asimptomatici vor fi izolați la domiciliu și monitorizați prin medicul de familie pentru o perioadă de 10 zile pentru persoanele nevaccinate și 7 zile pentru cele vaccinate sau trecute prin boală în perioada ultimelor 180 de zile.

b) Pacienții simptomatici vor fi evaluați clinic de către medicul de familie și, după caz, imagistic și biologic de medicii specialiști din centrele de evaluare.

c) La centrul de evaluare se pot prezenta doar persoanele cu un rezultat pozitiv.

La nivelul centrului de evaluare are loc:

• 1. evaluarea clinică a pacientului: simptome, evaluare puls arterial, saturația sângelui cu O2, tensiune arterială, temperatură, greutate;

• 2. identificarea factorilor de risc:
• boli cardiovasculare, inclusiv HTA;
• diabet zaharat tip 1 și 2;
• obezitate cu indice de masă corporală peste 30%;
• boli respiratorii cronice, inclusiv astmul bronșic;
• insuficiență renală cronică, pacienții cu dializă cronică;
• hepatopatii cronice;
• imunodepresii semnificative, inclusiv boli neoplazice,
• transplant de organ sau de celule stem, talasemie, anemie falcipară, terapie imunosupresoare sau SIDA;
• vârsta peste 65 de ani;
• copiii de 12—17 ani cu patologii severe asociate;

• 3. evaluarea antecedentelor personale patologice/medicație pentru afecțiuni cronice, dacă este cazul;

• 4. interpretarea rezultatelor de laborator și rezultate imagistice (pentru pacienții care sunt evaluați în centrele de evaluare).

Decizii în urma evaluării:

• 1. Pacienții fără factori de risc care au manifestări clinice ușoare COVID-19, care nu necesită oxigenoterapie, vor fi izolați la domiciliu pentru o perioadă de 10 zile pentru persoanele nevaccinate și 7 zile pentru cele vaccinate sau trecute prin boală în perioada ultimelor 180 de zile și tratați și monitorizați la domiciliu prin intermediul medicului de familie.

• 2. Pacienții fără factori de risc care au manifestări clinice medii COVID-19, care nu necesită oxigenoterapie, vor fi izolați la domiciliu pentru o perioadă de 10 zile pentru persoanele nevaccinate și 7 zile pentru cele vaccinate sau trecute prin boală în perioada ultimelor 180 de zile și vor fi monitorizați ulterior la domiciliu prin intermediul medicului de familie.

• Pacienții cu COVID-19 monitorizați la domiciliu vor fi îndrumați de urgență pentru investigare în centrele de evaluare (lista acestora va fi publicată pe pagina web a Ministerului Sănătății și a direcțiilor de sănătate publică județene și a municipiului București) în vederea internării/inițierii tratamentului specific, prin intermediul serviciului 112, în situația existenței următoarelor simptome:
• febră înaltă persistentă mai mult de 5 zile sau care reapare după o perioadă de afebrilitate;
• tuse seacă intensă sau care se accentuează;
• saturație de oxigen < 94% la pacientul fără afectări respiratorii anterioare COVID-19;
• dispnee nou apărută sau accentuarea unei dispnei preexistente;
• dureri toracice la inspirul profund;
• astenie marcată;
• mialgii intense.

• 3. Pacienții care nu necesită oxigenoterapie care au manifestări clinice ușoare sau medii de COVID-19 și care au factori de risc vor fi direcționați prin intermediul serviciului 112 sau se vor deplasa individual, cu evitarea utilizării transportului în comun, pentru a fi evaluați în centrele de evaluare (lista acestora va fi publicată pe site-ul DSP), pentru a se decide dacă au indicații/contraindicații de administrare de medicație antivirală și dacă necesită internare de zi sau continuă.
• Antiviralele de administrare orală se pot prescrie pentru administrare la domiciliu doar dacă sunt îndeplinite simultan următoarele condiții:
• se inițiază la pacienți în primele 7 zile de boală (faza virală a bolii);
• sunt prescrise de către medicul care a evaluat pacientul, după evaluare corespunzătoare pentru excluderea contraindicațiilor: clinică, biologică, imagistică;continuarea monitorizării pacientului de către medicul de familie pe parcursul tratamentului și ulterior până la vindecare.
• Antiviralele orale se administrează în regim ambulatoriu, doar pe bază de prescripție medicală. În schimb, medicația antivirală cu administrare parenterală se utilizează doar în mediul spitalicesc. Anticorpii monoclonali pot fi administrați în centrele de evaluare în regim de spitalizare de zi.

• 4. Vor fi direcționați la spital prin intermediul serviciului 112 pentru a fi internați următoarele categorii de pacienți:
• a) pacienții care prezintă semne de agravare legate de infecția cu SARS-CoV-2, respectiv simptomele menționate la punctul 2, sau nu prezintă semne de agravare legate de infecția SARS-CoV-2, dar au o decompensare a bolii de fond în timpul monitorizării la domiciliu.
• b) pacienții care necesită oxigenoterapie, care au manifestări severe de COVID-19 sau cei care necesită suport al unei/mai multor funcții vitale și/sau au sepsis/șoc septic (cu stare critică).
• Excepție vor face doar cei care vor refuza internarea, refuz exprimat în scris, în pofida informării privind riscurile evolutive;
• c) pacienții care nu au manifestări severe determinate de COVID-19, dar care au alte afecțiuni care impun asistență spitalicească din cauza imposibilității acestora de a fi tratați și monitorizați eficient la domiciliu.

• 5. Pacienții simptomatici vor fi izolați, în funcție de deciziile luate în evaluare la domiciliu/unitatea sanitară care asigură asistența medicală a pacienților cu COVID-19, pentru o perioadă de 10 zile pentru persoanele nevaccinate și 7 zile pentru cele vaccinate sau cele trecute prin boală în perioada ultimelor 180 de zile.

V. Criterii de internare pentru pacienții cu COVID-19

a) Internarea pacienților în spitale de nivel I, II sau III este recomandată de medicul care evaluează bolnavul.

b) Internarea pacienților se realizează în funcție de următoarele criterii de severitate a cazului și de prezența/absența factorilor de risc pentru COVID-19:

• 1. pacienții care prezintă semne de agravare legate de infecția SARS-CoV-2 sau nu prezintă semne de agravare legate de infecția SARS-CoV-2, dar au o decompensare a bolii de fond în timpul monitorizării la domiciliu;

• 2. pacienții care necesită oxigenoterapie, care au manifestări severe de COVID-19 sau cei care necesită suport al unei/mai multor funcții vitale și/sau au sepsis/șoc septic (cu stare critică);

• 3. pacienții care nu au manifestări severe determinate de COVID-19, dar care au alte afecțiuni care impun asistența spitalicească din cauza imposibilității acestora de a fi tratați și monitorizați eficient la domiciliu.

VI. Criterii de externare și vindecare pentru pacienții cu COVID-19

a) Pacienții pot fi externați cu statutul de vindecat sau atunci când medicul curant consideră oportun pe baza criteriilor clinice și paraclinice, cu recomandarea de izolare la domiciliu sau la locația declarată de persoană pentru o perioadă stabilită de medicul curant. Pacienții cărora li s-a recomandat izolarea sunt declarați vindecați de către medicul de familie, la încheierea perioadei de izolare recomandate. În situația în care acești pacienți nu au medic de familie, vindecarea va fi declarată la terminarea perioadei de izolare de către medicul curant care a tratat cazul respectiv. În situația în care pacientul este declarat vindecat la externare, unitatea sanitară unde a fost tratat pacientul are obligația introducerii statutului de vindecat în platforma Corona Forms în decurs de 24 de ore de la externare.

Monitorizarea stării de sănătate a pacientului pe perioada izolării la domiciliu sau la locația declarată de persoană se face de către medicul de familie, zilnic, prin consultație medicală la distanță. Pentru pacienții care nu sunt înscriși pe lista unui medic de familie, monitorizarea zilnică este efectuată de către direcția de sănătate publică județeană/a municipiului București.

b) Pacienții cu afecțiune renală care necesită dializă și care sunt pozitivi la retestare pot fi menținuți internați până la 10 zile, în vederea asigurării accesului la dializă (procedură care nu poate fi efectuată în condiții de izolare la domiciliu).

c) Pacienții care prezintă sechele post-COVID-19 după externare (dispnee, fatigabilitate, tulburări neurologice și altele) trebuie monitorizați în continuare atât de medicul de familie, cât și în servicii de specialitate, cu controale regulate ale funcției pulmonare, cardiace, computer tomografie, test de mers, alte investigații considerate necesare de medicul curant.

d) Pentru pacienții declarați vindecați de COVID-19 și pentru care au trecut cel puțin 10 zile de la data recoltării primului test pozitiv pentru persoanele nevaccinate și 7 zile de la data recoltării primului test pozitiv pentru persoanele vaccinate sau cele trecute prin boală în perioada ultimelor 180 de zile, la reintrarea în colectivitate (loc de muncă, unitate de învățământ etc.) nu este necesar aviz epidemiologic și nici solicitarea unui test negativ pentru ARN SARS-CoV-2.

e) Medicul de familie va declara pacientul vindecat pe baza rezultatelor monitorizării zilnice, prin consultația medicală la distanță, considerând drept criterii de vindecare absența manifestărilor clinice pe parcursul perioadei de monitorizare, dar nu mai devreme de sfârșitul celor 10 zile de monitorizare pentru persoanele nevaccinate și 7 zile de monitorizare pentru persoanele vaccinate sau cele trecute prin boală în perioada ultimelor 180 de zile. Starea de vindecat va fi comunicată în scris prin scrisoare medicală transmisă prin utilizarea mijloacelor de comunicare electronică la distanță direcției de sănătate publică județene/a municipiului București, care are obligația introducerii statutului de vindecat în platforma Corona Forms în decurs de 24 de ore de la primirea scrisorii.