COVID și coordonare: Fiecare pacient într-un studiu clinic

Fiind doi tineri cu aspirații de cercetători clinicieni care ne-am întâlnit la London School of Economics (LSE), considerăm că motto-ul școlii Rerum cognoscere causas (a cunoaște cauzele lucrurilor) descrie cu acuratețe provocările unui răspuns global și bazat pe dovezi în condițiile pandemiei COVID.

Ambii suntem clinicieni de formare, iar masteratul in sănătate publică la LSE ne-a oferit noi perspective asupra răspunsului pe care îl poate da un sistem de sănătate unei situații de pandemie.

În spitale din prima linie, am văzut amândoi o impresionantă unitate a spiritului uman, a rezistenței și a muncii în echipă, care se află însă în contrast puternic cu răspunsurile divergente din sfera politicii, cercetării și sănătății publice. Conceptul de medicină bazată pe dovezi (EBM, evidence-based medicine) și leadership/coordonare, deși familiare majorității specialiștilor în medicină, necesită o accentuare colectivă și explicită mai pronunțată, astfel încât pacienții noștri să poată primi îngrijiri de cea mai înaltă calitate în aceste momente dificile.

Am observat din păcate multe exemple în care filosofia medicinei bazate pe dovezi nu a fost urmată suficient de judicios. În timp ce tratam pacienții cu COVID, am văzut și am auzit anecdotic de la colegi și profesioniști îndemnul de a urma ghiduri sau protocoalele oficiale pentru a ajuta la determinarea tratamentelor pe care să le oferim. Este un instinct natural: în perioade de incertitudine luarea deciziilor este reconfortată atunci când urmează un document elaborat de o sursă autorizată și respectată. Cu toate acestea, suntem îngrijorați de faptul că prea multă încredere este plasată în ghiduri și protocoale bazate pe dovezi din studii de cohortă, serii de cazuri sau opinii ale experților extrase din principii fiziopatologice teoretice și plauzibilitate biologică iar nu din studii randomizate.

Într-un studiu randomizat jumătate din pacienții urmăriți primesc tratamentul pe care îl investigăm și cealaltă jumătate (împărțirea fiind aleatorie) primește un placebo. Nici cercetătorii, nici pacienții nu știu ce au primit de fapt până la sfârșitul perioadei de studiu (ceea ce calificăm ca fiind „dublu orb”). Aceasta este în prezent singura metodologie care ne permite să stabilim cu un grad mare de încredere o legătură de cauzalitate între medicamentul administrat și efectul observat asupra pacienților.

În România, ca în multe alte țări, unul dintre posibilele tratamente utile în COVID care a fost intens popularizat în mass-media și a pătruns astfel în conștiința populară este plasma convalescentă (1). După luni de zile de utilizare pe scară largă, la sfârșitul lunii noiembrie 2020, revista New England Journal of Medicine (cea mai importantă și influentă revistă de medicină) a publicat un studiu randomizat, controlat placebo, dublu orb (deci, cel mai înalt nivel de exigență metodologică) din care rezultă că plasma convalescentă administrată pacienților cu forme severe de COVID nu aduce nici cel mai mic beneficiu (din fericire, nici mai multe efecte adverse) (2).

Tratamentul anticoagulant (în doze curative) este o altă opțiune terapeutică susținută de studii de calitate metodologică mediocră care și-a găsit locul în diferite scheme de tratament in timpul pandemiei. La sfârșitul lunii decembrie 2020, un consorțiu de 3 studii clinice (aflate în curs) a decis sistarea studierii anticoagulării pacienților cu forme severe de COVID pentru futilitate (lipsa oricărui „semnal” de beneficiu) și posibile efecte adverse (3).

Acestea sunt doar două exemple recente care sugerează că în prima etapă a pandemiei, din cauza abandonării rigorilor metodologice, e posibil să nu fi făcut atât de mult bine pe cât credeam.

Fiind deja supuși unui volum impresionant de muncă într-un mediu extraordinar de solicitant, clinicienii nu ar trebui să fie supuși unor presiuni suplimentare pentru a decide care tratament este „cel mai bun”, în funcție de ce ghid și conform cărui expert local, național sau internațional. În schimb, principiile medicinei bazate pe dovezi ar trebui să ocupe un loc central. Astfel, randomizarea tratamentului ca parte a unui studiu clinic ar trebui să fie singura modalitate de a ajunge la răspunsuri imparțiale, eliberând timp prețios pentru ca medicii și asistentele să se concentreze asupra îngrijirilor medicale de zi cu zi. Ori în contextul pandemiei s-au făcut foarte puține astfel de studii.

Prin urmare, credem că există o nevoie urgentă nesatisfăcută ca fiecărui pacient COVID să i se ofere posibilitatea înscrierii într-un studiu clinic randomizat. Câtă vreme pacienții primesc tratamente experimentale, de înțeles poate în prima fază a unei maladii necunoscute până atunci, este de dorit ca aceste tratamente să fie incluse cât mai repede într-un studiu astfel încât de rezultate să poată profita următorii pacienți. Deși e normal ca medici să ne dorim să facem „tot ce se poate” pentru pacienții noștri, bunele intenții nu scuză știința de proastă calitate.

Mai îngrijorător, există pacienți care au refuzat să participe la un studiu clinic de teamă să nu primească un tratament perceput ca inferior, sau chiar a celor care au luat lucrurile în mâinile lor și și-au administrat diverse substanțe periculoase (4). Pentru a fi pusă cu adevărat în valoare, medicina bazată pe dovezi necesită mesaje concertate și convingătoare din partea comunitățile noastre academice și clinice, amplificate nu doar în literatura de cercetare, ci și pe platformele mass-media și social-media. Spre exemplu, pacienților ar trebui să li se explice că a lua un medicament în curs de testare nu este neapărat mai bine decât a nu lua nimic; de asemenea în contextul pandemiei, nu susținem teoriile, precum nudge (5), care pledează pentru coafarea adevărului științific în comunicarea către public în scopul modelării comportamentului cetățenilor astfel încât să se obțină rezultatele de sănătate publică dorite.

Într-o notă mai pozitivă, am constatat că nu lipsește voința sau dorința de a ajuta din partea membrilor comunității noastre largi și, prin urmare, provocarea va fi cum să valorificăm această energie și să o folosim pentru cel mai util efect. Cu toate acestea, în prezent, energia pare neconcentrată, cu prea mulți indivizi sau grupuri mici care încearcă să „fie liderul.” Există prea multe studii cu o metodologie prea precară și/sau cu un număr prea mic de pacienți pentru a răspunde la cele mai importante întrebări clinice. Câte dintre acestea se suprapun și câte vor duce la concluzii utile și informative? Care este costul de oportunitate și risipa de cercetare a eforturilor importante atât din partea amatorilor entuziaști cât și a profesioniștilor dedicați?

În contextul unui vid politic, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) ar părea să fie perfect poziționată pentru a prelua inițiativa internațională. Responsabilitatea de a se asigura că pacienții din diferite sisteme sănătate sunt incluși în studii clinice ar putea apoi să revină unui astfel de organism central, menit totodată să confirme că nu există nicio suprapunere sau duplicare a muncii din centrele mai mici. Un exemplu în această direcție este studiul SOLIDARITY al OMS care a studiat 4 scheme de tratament diferite pentru COVID. Deși toate erau folosite empiric pe scară largă, niciunul nu și-a dovedit eficiența în acest studiu (6).

Mai general, având în vedere că țările au adoptat până acum o abordare eterogenă a politicilor precum distanțarea socială și purtarea măștii, OMS ar putea să coordoneze studii randomizate de politici de sănătate. În perioade „normale”, astfel de studii randomizate ar fi extrem de dificil de organizat (atât din punct de vedere financiar cât și logistic), dar gravitatea pandemiei justifică din plin măsuri excepționale.

În sfârșit, cum să coordonăm mai bine mesajele ca o comunitate și cum să calibrăm stilul și tonul de comunicare pentru a fi pe măsura impactului dorit? Dacă părerile și poveștile înving nuanțele și studiile complexe ar trebui oare ca liderii din departamentele locale și comisiile naționale să acorde mai multă atenție identificării acelor medici și oameni de știință care au fler pentru comunicarea media? Atât în ​​pregătirea noastră universitară, cât și în cea postuniversitară, ne-am dezvoltat într-un mediu în care am înțeles că arta comunicării devine la fel de importantă ca știința generării medicinei bazate pe dovezi.

Citeste intreg articolul si comenteaza pe Contributors.ro