România erorii umane

În iulie anul trecut, un avion Tarom a suferit avarii importante la aterizare; au fost distruse toate pneurile și jantele roților trenului de aterizare principal.ⁱ

Raportul de investigație a fost publicat în urmă cu cîteva zile și este cît se poate de explicit: incidentul a fost provocat de o eroare umană. În sine, o astfel de constatare nu are nimic spectaculos; chiar și cei mai bine pregătiți piloți fac uneori erori. Ca orice alt sistem de calcul, creierul uman își are limitele sale și se blochează cînd este confruntat cu prea multe informații. Tocmai pentru evitarea unor astfel de situații, fabricanții de avioane și liniile aeriene pun un accent deosebit pe o abordare procedurală, oferindu-le piloților seturi specifice de algoritmi care să-i ghideze pas cu pas în orice situație imaginabilă. La rîndul lor, piloții sînt antrenați să identifice rapid și să aplice riguros procedurile corespunzătoare; învață să afacă acest lucru atît în școală, cît și ulterior, în cadrul sesiunilor periodice de training și (re)certificare pe care trebuie să le parcurgă.

Dar în ce a constat eroarea umană? Spus simplu, piloții au aterizat cu toate roțile blocate pentru că activaseră din greșeală sistemul de frînare de urgență. Ceva în genul tragerii frînei de mînă în timp ce mergi cu 160 km/h pe autostradă…

Iar aici lucrurile încep să devină interesante (raportul e formulat în termeni „civilizați”, dar esența e simplu de redat: lăbăreală pe scară largă):

Deși maneta sistemul de frînare de urgență n-ar trebui acționată decît, ei bine!, în caz de urgență, printre piloții Tarom de pe ATR-uri s-a încetățenit obiceiul de a o pune într-o poziție intermediară pentru a o folosi drept suport pentru Jurnalul Tehnic de bord sau pentru… tăvița cu mîncare!
Pentru a evita accidentele provocate de manevrarea neintenționată, fabricantul a pus pe panoul de bord o lumină avertizoare care se aprinde cînd maneta este scoasă din poziția OFF. Ce fac piloții noștri? Aprind intenționat acest indicator ca să nu uite alte lucruri…
Pilotul comandant „a admis că a manevrat maneta frînei de urgență/parcare fără un motiv anume„. Copilotul a văzut cum indicatorul de avertizare cînd se stinge, cînd se aprinde, dar nu i-a spus nimic comandantului. Oare ce făcea comandantul cu maneta? Se plictisea și se juca cu ea?
Piloții nu erau concentrați la manevră, purtîndu-se „unele discuții nerelevante pentru executarea fazelor critice ale zborului„.
Departe de a fi o excepție, superficialitatea și nerespectarea procedurilor sînt o rutină. Citez din raport: „Sistemul de management al pregătirii (training), împreună cu sistemul de siguranța zborului (safety) din cadrul detașamentului ATR nu au reușit să identifice cele mai eficiente metode pentru a corecta un comportament necorespunzător și elemente ale unui comportament de supraevaluare (”overconfident”), mai ales pentru piloții mai puțin experimentați. […] Din discuții informale cu unii piloți ATR, a rezultat că sînt unele obiceiuri neconforme printre piloți, care au devenit chiar rutine.„
Cînd se petrece un accident aviatic, nu există cerințe legale privind efectuarea de teste privind consumul de alcool sau de alte droguri! De abia acum „se recomandă Ministerului Transporturilor […] emiterea unui act normativ care să asigure efectuarea de analize toxicologice (alcool și substanțe interzise) în cazul producerii unui incident grav sau accident de aviație civilă„. Uite așa! Dacă intri cu mașina în gard, te pune polițistul să sufli în fiolă, dar dacă dai cu avionul de pămînt, poți să fii beat mangă că nu te întreabă nimeni, nimic!
Vă reamintesc că în 2013, căpitanul unei curse Tarom a fost depistat de englezi cu o alcoolemie de patru ori peste limita legală. Bravul pilot, tocmai vroia să o ia agale spre casă, cu avionul plin de oameni.ⁱⁱ Cîte astfel de cazuri or mai fi fost?
Piloții nu au monitorizat corespunzător indicațiile panoului de bord și, mai ales, nu s-au verificat reciproc. Asta este o problemă veche și gravă, și care ține de cultura ierarhică prost înțeleasă, în care „inferiorul” nu poate să-i atragă atenția „superiorului” că nu face ce trebuie. Citez, din nou, din raport: „Promovarea unei atmosfere în care fiecare pilot îl poate atenționa pe celălalt, indiferent de poziția lui la bord, este esențială„.

II. Karachi, Pakistan, 22 mai 2020

Pe 22 mai, un Airbus al Pakistan International Airlines, cu 99 de oameni la bord, s-a prăbușit în Karachi, cu puțin timp înainte de a ajunge la aeroport; au supraviețuit doar doi dintre pasageri.ⁱⁱⁱ

Cauza accidentului? Eroarea umană. Supraevaluarea propriilor capacități („overconfidence„). Neatenția: piloții au trăncănit tot zborul despre epidemia de coronavirus. Deși au fost avertizați de controlorii de zbor că nu se află pe traiectoria corectă, au ignorat avertismentele. Vă sună cunoscut?

Accidentul a mai dus la o dezvăluire: circa 40% dintre piloții din Pakistan zboară cu licențe obținute fraudulos! Conform NY Times, 150 de piloți au fost reținuți la sol în urma anchetei. Repet, patru piloți din zece și-au falsificat studiile sau examenele! CNN, citîndu-l pe ministrul aviației, afirmă că 262 dintre piloții pakistanezi nu au susținut ei înșiși examenele, plătind terțe persoane pentru a se prezenta în locul lor!^iv

Dar astfel de lucruri s-or petrece doar în Pakistan?

III. București, România, august 2019

În august anul trecut, examenele pentru licența de pilot particular de la Școala de Aviație Civilă și de la Autoritatea Aeronautică Civilă Română au fost fraudate, candidații primind răspunsurile la teste, prin intermediul telefoanelor mobile, de la persoane din afara sălii de examen.^v Libertatea a scris pe larg despre acest subiect, iar multe dintre probele prezentate de ziar au fost înaintate către DNA.^vi Dacă vreți să vedeți poze după mesajele schimbate de cei care au trișat la examen dați click aici.

Autoritățile tac mîlc de aproape un an. DNA nu zice nimic, Ministerul Transporturilor tace, Autoritatea Aeronautică Civilă Română, așijderea. Este adevărat că Autoritatea Aeronautică a revocat pe 19 noiembrie certificatul de operator aerian deținut de Școala Superioară de Aviație Civilă, dar motivul oficial nu a fost comunicat, iar Școala de Aviație neagă orice legătură a revocării cu fraudarea examenului.^vii

Citeste intreg articolul si comenteaza pe Contributors.ro

România erorii umane

#MediciBuni Dr. Ana-Maria Bota, medic primar ORL: „Tratez fiecare pacient așa cum m-aș trata pe mine însămi. Și mi se pare normal să fac asta”

#medicibuni Dr. Ioana Dumitrașcu-Biriș, medic cardiolog fetal MedLife: „Testele de ADN fetal nu pot înlocui ecografiile morfofetale în sarcină”

#medicibuni Dr. Horațiu Teodorescu, gastroenterolog MedLife: „Tusea, senzația de nod în gât și răgușeala ar trebui să aducă pacienții și la gastroenterolog“

#medicibuni Dr. Lucian Alecu, chirurg MedLife: „Dieta bazată pe alimente grase, procesate, pe consum de alcool și pe fructe dulci îmbolnăvește ficatul“

#MediciBuni – Dr. Ioana Raluca Sima: „ Cele mai multe dintre accidentele vasculare cerebrale și cazurile de demență pot fi prevenite”

#medicibuni Dr. Cătălin Magan, neurochirurg, despre o tânără cu fractură de coloană: „A ajuns la noi complet paralizată, am operat-o de urgență la MedLife Humanitas, iar acum a început să-și miște picioarele”

#medicibuni Dr. Tanita Mavriș, chirurg MedLife: „Adesea denumit «ucigașul tăcut», cancerul ovarian dă simptome precoce care pot fi confundate cu afecțiuni benigne”

MedLife prezintă tehnologia viitorului: de la drone și VR până la roboți medicali ce permit sigilarea vaselor direct de la consola chirurgului

MedLife achiziționează alți doi roboți da Vinci: „Este extraordinar că pacienții noștri vor avea acces la cea mai mare echipă de medici certificați în chirurgie robotică din România”

#medicibuni Dr. Cosmin Olariu, chirurg cardiovascular MedLife: „După 45 de ani, toți bărbații ar fi bine să fie văzuți de un cardiolog”

#medicibuni Dr. Laura Sinea, oncolog MedLife: „Cancerul mamar apare tot mai des la tinere, între 30 și 45 de ani. Este foarte important ca tratamentul să fie inițiat la timp”

#medicibuni Dr. Nicolae Florescu, cardiolog intervenționist MedLife, despre cele mai eficiente tratamente pentru afecțiunile severe ale inimii: „Am avut cazuri de mare risc, rezolvate cu bine, cu spitalizare redusă și cu evoluție ulterioară rapid favorabilă“

#medicibuni Dr. Victor Nimirceag, oncolog MedLife: „Pacientul vine deznădăjduit, cu un diagnostic greu, dar după discuția cu medicul, pleacă cu gândul că există soluții”

MedLife își consolidează poziția pe segmentul de oncologie printr-un nou parteneriat cu Institutul Sânului, extinzând serviciile dedicate tratamentului cancerului mamar

#medicibuni Dr. Cătălin Popa, chirurg MedLife: „Bărbații tineri sunt cei mai predispuși la hernia inghinală, mai ales dacă fac efort fizic într-un context nesusținut”

#medicibuni Dr. Cristian Țibea, ginecolog MedLife: „Avem o rată de succes foarte bună cu robotul, pentru că îmbină acuratețea operațiilor clasice, sau chiar mai mare, cu avantajele chirurgiei minim invazive“

După 14 diagnostice greșite, a ajuns la cel corect: un cancer urologic rar. Conf. dr. Florin Elec, urolog MedLife: „O intervenție chirurgicală cu tentativă de păstrare a rinichiului ar fi fost un dezastru pentru pacientă”

#medicibuni – Dr. Edina Iercan, medic dermatolog MedLife: „Persoanele active, care practică sporturi în aer liber, au nevoie regulat de screening dermatologic”

#medicibuni – Dr. Simina Condruz, oncolog MedLife: „Oncologia nu mai este o specialitate cu șanse mici de reușită. A progresat, avem multe terapii noi, iar pe pacient putem, de multe ori, să-l considerăm și vindecat”

#medicibuni – Dr. Claudiu Chitea, chirurg ortoped MedLife: „Sunt puține intervențiile ortopedice pe care să nu le putem face în România”

#medicibuni – Dr. Cristian Tefas, gastroenterolog MedLife : „Aproape 70% din totalul cazurilor de cancer colorectal ar putea fi prevenite dacă populația s-ar testa cu regularitate”

#medicibuni – Dr. Raluca Bidiga, pediatru MedLife: „Față de acum un deceniu, patologia pediatrică s-a schimbat. Au început să apară tot mai frecvent tiroiditele, diabetul, artritele”

Studiu MedLife: Tinerii români nu au nici informațiile, nici mijloacele necesare pentru a se proteja de bolile cu transmitere sexuală

#medicibuni – Dr. Denissa Olaru, oftalmolog la MedLife: „Lentilele de contact folosite incorect ne pun în pericol vederea și chiar ochii”

#medicibuni Dr. Diana Dobromir, medic-șef Laboratorul MedLife Medici’s: „Dacă nu sunt tratate, infecțiile cu Chlamydia și gonoreea pot duce la complicații severe”

Inițiativa MedLife de testare BTS din cadrul festivalurilor Electric Castle și Summer Well a ajuns la peste 1.000 de tineri