Bronhopneumopatia cronică obstructivă: mecanismul prin care apare boala și ce trebuie să știe pacienții. Interviu cu Maria Dede, medic specialist pneumologie

Bronhopneumopatia cronică obstructivă este o boala cronică, nu se mai vindecă, iar pentru a stabili o conduită terapeutică corectă, trebuie să faci o stratificare corectă a bolii, spune Maria Dede, medic specialist pneumologie, Hyperclinica MedLife Titan, într-un interviu pentru Hotnews.ro. În același timp, este foarte important să oprim fumatul, este singura dovadă clară care a arătat că se oprește rata declinului funcțional al plămânilor odată cu oprirea fumatului.

Ce este bronhopneumopatia cronică obstructivă?

Pentru a putea înțelege ce este bronhopneumopatia cronică obstructivă, aș vrea întâi să explic puțin care este structura plămânilor. Aveam de-a face cu bronhiile. Ele sunt căile aeriene care transportă aerul în interior și ele se divid de circa 23 de ori și dau naștere la ramuri din ce în ce mai mici, iar la capătul lor distal se găsesc niște structuri foarte fine, niște săculeți alveolari comparabili cu niște bule de săpun. Acolo are loc schimbul gazos, oxigenul intră în vasele de sânge și îl utilizează organismul, iar bioxidul de carbon este eliminat în alveole și prin bronhii este expirat.

Revenind la definiție, bronhopneumopatia cronică obstructivă este o afecțiune respiratorie cronică, care afectează atât bronhiile, producând o îngustare a acestora, cât și alveolele, cu distructia acestora și producerea de bule de emfizem, niște săculeți de aer mai mari în interiorul cărora s-au spart toate alveolele și s-a pierdut suprafața de schimb gazos. Acolo este un spațiu anatomic mort, unde nu se mai produce schimbul gazos. Aceasta ar fi definiția bolii.

De ce se produce aceasta îngustare, care sunt cauzele bolii?

De departe, prima cauză o reprezintă fumatul. În general, expunerea la orice iritant de natură chimică sub formă de gaze sau vapori generează o inflamație, prin microagresiune repetitiva, în fiecare zi. Organismul încearcă să compenseze aceste agresiuni prin niște mecanisme reparatorii, care, în timp, devin vicioase, duc la o îngroșare a mucoasei bronhiilor, la o creștere a cantității de mucus, totul în ideea de a se obține un clearence, o curățare, reprezintă un sistem de filtru al plămânilor.

Aceste modificări în timp, în schimb, vor duce la îngustarea bronhiilor și atunci un fumator care fumează minim 20 de ani, circa un pachet de tigari pe zi, 20 de țigarete pe zi, are toate riscurile să dezvolte un BPOC. Este adevărat că nu toți fumătorii dezvoltă această boală și aici vorbim de susceptibilitate genetica. Tot la această categorie intră și pacienții care au deficit de alfa1 antitripsina, o boală cu componentă genetică. În aceasta situație, boala apare la vârste mai tinere, fără ca pacienții să fi fumat neapărat.

În afară de persoanele care fumeaza, există niște riscuri din punct de vedere profesional și aici mă refer la cei care lucrează în domeniul industriei, industria chimică, siderurgică, metalurgică, în industria cauciucului, în vopsitorie, boiangerie, industria extractivă, în minele de cărbuni. Toate aceste profesii predispun la inhalarea de pulberi de gaze și substanțe chimice. Riscul este cu atât mai mare cu cât o persoana este și fumătoare și lucreaza într-un mediu profesional cu noxe respiratorii.

Deasemenea, putem vorbi de poluare, care este indoor și outdoor.

Poluarea indoor, în casă, se întâlnește la persoanele care obișnuiesc să încălzească locuința cu biomasă, în special cu cărbuni și au loc emanații de fum. Outdoor, poluarea din atmosferă, care în orașele mari este din ce în ce mai frecventă.

Acestea ar fi în principal cauzele care produc BPOC și în timp vorbim despre o remodelare bronșică. Cu cât afecțiunea avansează, bronhiile se îngustează mai tare și atunci și simptomele sunt mult mai evidente.

Care sunt cele mai frecvente simptome în bronhopneumopatia cronică obstructivă?

Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de dificultatea în respirație. În stadiile incipiente ale bolii, dificultatea în respirație poate să fie mai greu resimțită, pacientul gasind alte explicații: vârsta înaintată, obezitatea, afecțiuni cardiace preexistente. În schimb, in dinamică, dificultatea în respirație se accentuează odată cu progresia bolii și poate să ajungă în stadiile finale ale bolii la insuficiență respiratorie, când pacientul este dispneic, adică are dificultăți mari în respirație chiar în repus, este stadiul în care pacientul primește oxigeno terapie la domiciliu, alături de arsenalul terapeutic adresat bolii.

Un alt simptom este tusea. Tusea poate să fie în marea majoritate a zilelor. Inițial, poate să apară în primii 2,3 ani doar în sezonul rece, ritmată de intercurențe respiratorii, ulterior devine aproape permanentă, aproape zilnică, fără sezonalitate și alte simptome secundare de însoțire, o astenie fizică, o scădere a toleranței la efort, o scădere a calității vieții.

Dacă vorbim de pacienții care au insuficiență respiratorie manifestă și care sunt mai mult imobilizați la domiciliu, ei obosesc la câțiva pași, obosesc când își fac toaleta proprie, baia și ei pot să asocieze o de condiționare fizică cu scăderea tonusului muscular, probleme legate de depresie pentru că sunt nevoiți să fie îngrijiți de către membrii familiei și nu mai pot să se îngrijească singuri.

Diagnostic și tratament

Boala este cronică, nu se mai vindecă, iar pentru a stabili o conduită terapeutică corectă trebuie să faci o stratificare corectă a bolii.

Prima dată, diagnosticul se pune prin efectuarea unei probe respiratorii funcționale, care ne indică o scădere a performanței respiratorii. Cu cât volumele respiratorii sunt mai reduse, cu atât boala este mai severă. Această stratificare este din punct de vedere funcțional, iar noile ghiduri, GOLD, adaptate normelor europene au modificat în ultima perioada această stratificare și ea ține cont de două elemente cardinale: de dispnee, respirație grea și de exacerbari.

Evaluarea dispeneei din punct de vedere obiectiv se face cu chestionare tipice, testul CAT si mMRC, care ne oferă scoruri de gravitate.

Exacerbarea presupune o agravare bruscă rapidă a dispneei, însoțită sau nu de alte simptome, tuse, febră.

Cele mai multe exacerbari sunt determinate de infecții respiratorii, o parte de poluare, iar alte exacerbari nu au o cauză clară identificată. Ce ar putea să mai contribuie la apariția exacerbarilor sunt alte afecțiuni: apariția unei pneumonii, a unui pneumotorax, când se sparge o bulă de emfizem care există chiar sub pleura și intră aer în plămân, în pleura și acel aer colabeaza plămânul, pacientul nu mai poate respira, un tromboembolism pulmonar sau o insuficiență cardiacă decompensata.

În funcție de evaluarea dispneei și exacerbarilor, pacientul este cuantificat pe clase de severitate: clasele A, B, C și D. Clasa A este cea mai ușoară, cu simptome puține și fără exacerbări sau cel mult o exacerbare în ultimul an. Clasa D este cea mai severă cu simptome importante, o toleranță foarte scăzută la efort, exacerbări frecvente, cel puțin două în ultimul an sau cel puțin una care a necesitat internare.

In funcție de aceasta stratificare funcțională și clinică, se poate administra și tratamentul. Tratamentul este cu viză inhalatorie. Există molecule destinate să aibă un efect bronho dilatator. Tratamentul inhalator se moduleaza în funcție de clasa de risc de la A la D. Se poate începe cu un singur bronhodilatator, la care se poate asocia un al doilea sau în cadrul aceluiași inhalator poți să ai două molecule cu efect bronhodilatator.

Avantajul bronhodilatatoarelor moderne care au aparut constă tocmai în această asociere între molecule, substanțe, care au efect sinergic, acționează pe receptori diferiți, dar au efect sinergic cu viza bronhodilatatoare.

Dacă ajungem în stadiul 4, care este cel mai afectat, pot asocia minim trei molecule care se vor inhala prin diverse tipuri de inhalatoare și deasemenea se poate asocia oxigeno terapia.

Nu este de neglijat, indiferent de stadiul de boala și reabilitarea respiratorie, care are un rol mai important pentru ultimul stadiu, pentru că ajută la recuperarea functiei musculare și ameliorează insuficiența respiratorie.

Dacă ne referim la exacerbari și ele au tratamentul lor separat de tratamentul de fond la BPOC -ului. Inițial, se face stratificarea exacerbarii, dacă este ușoară, moderată sau severă. Formele ușoare și chiar cele moderate, în funcție de evaluarea clinică pot fi tratate și ambulatoriu. Formele severe sunt tratate tot timpul în spital. Pot fi forme cu insuficiență respiratorie acută, pacientul nici nu mai poate să inhaleze oxigen, nici nu își mai poate elimina bioxidul de carbon și ajunge până la simptome neurologice, de confuzie, de somnolență cu potențial de comă hipercapnica și acești pacienți trebuie chiar ventilați mecanic.

Este important să tratăm și afecțiunile asociate

Este foarte important să trateze si celelalte comorbiditati, nu putem trata doar o boală fără celelalte. Trebuie să le integram pe toate unitar. Dacă pacientul este obez, este important să slăbească, obezitatea se poate asocia cu sindrom de apnee în somn, când se înregistrează o scadere intermitenta a oxigenului și acest lucru afectează funcția cardiacă, funcția cerebrală, generează hipertensiune pulmonară și agravează respirația. Alte comorbiditati: boala refluxului gastro esofagian, cu aspirație de suc gastric care irită inflamează bronhiile generează bronhospasm, insuficiență cardiacă.

Sunt pacienti care au oprit fumatul, au dezvoltat BPOC, dar nu știu că au această boala și ei merg la control doar la cardiolog, pentru ca știu că au o afecțiune cardiacă. Dacă respirația nu se normalizează convenabil sub tratamentul cardiologic, trebuie să se prezinte la un pneumolog să facă investigația necesară pentru a vedea dacă are și un BPOC. Nu de puține ori am avut aceste situații. Odată ce ai opri fumatul, nu înseamnă că ai scăpat de toate grijile, boala se poate instala în momentul în care ai fost fumător și bronhiile rămân îngustate, chimicalele inhalate au timp de latenta de ordinul zecilor de ani, ele rămân în bronhii.

Ce trebuie să știe pacienții despre BPOC

Este foarte important să oprim fumatul, este singura dovadă clară care a arătat că se oprește rata declinului funcțional odată cu oprirea fumatului. Medicația inhalatorie poate să mențină capacitatea pulmonară la stadiul la care am găsit-o când am diagnosticat pacientul sau poate să o facă usor reversibila, niciodată nu va mai duce valorile la normal, la 100 la sută.

Este foarte important, indiferent de stadiul bolii, ca pacientul să efectueze vaccinarea antigripală și antipneumococica, aceste vaccinări asigurând o scădere a incidentei exacerbarillor.

De ce este important să scădem exacerbarile?

După fiecare exacerbare, apare o scadere a capacității pulmonare, care nu mai poate fi recuperată și atunci boala poate progresa.