Paradoxurile durerii. De ce durerea trebuie învățată? Cum vede astăzi știința fenomenul durerii? Interviu cu cercetătorul Alexandru Babeș

Durerea nu e o senzație. Senzația pură de durere, adică ceea ce transmit neuronii la creier, nu este una cu durererea propriu-zisă. În cazul durerii, creierul interpretează ceea ce primește senzorial, în funcție de context, de factori emoționali, de momentul istoric, de cultură și de personalitatea noastră. Oamenii de acum doua mii de ani sau oamenii din Evul Mediu simțeau durerea diferit de noi. Ba, mai mult, durerea sufletescă, durerea emoțională – de pildă, atunci cănd simțim durerea excluderii sociale – nu e foarte diferită de durerea fizică.

Iar, uneori, în situații limită, nici nu mai simțim durerea unei leziuni grave. Acest lucru este ilustrat de celebrul studiu făcut pe militarii americani care au luptat la Anzio – o plajă din Italia – împotriva naziștilor, și care în ciuda rănilor grave, nu cereau morfină. Henry Knowles Beechet, un doctor militar american ce a îngrijit răniții de la Anzio, a constatat cu uimire că soldații cu răni severe nu se plângeau de durere și nici nu cereau morfină. Beechet fusese medic la Urgențe, știa cum se comportă un om rănit grav, avusese multe astfel de cazuri. Dar, soldații de pe front se comportau diferit. Medicul american și-a dat seama atunci că vătămarea corporală nu era sigurul factor care determina intensitatea durerii. Interpretarea – conștientă sau nu – pe care oamenii o dădeau durerii contează la fel de mult pentru percepția durerii.

Puteți citi mai jos un interviu cu Alexandru Babeș, unul dintre cei mai importanți cercetători români de astăzi, despre felul cum vede astăzi știința durerea. Prilejul discuției l-a oferit apariția unei cărți de „divulgare” a științei, la editura Humanitas, Durerea. Istoria conviețuirii cu un vechi dușman, al cărei autor este.

Profesor de neuroştiinţe şi fiziologie la Facultatea de Biologie a Universităţii din Bucureşti, conduce un laborator care se ocupă de studiul sistemului nervos periferic, al neuronilor senzitivi cu ajutorul cărora simţim durerea şi temperatura ambientală. A publicat peste treizeci de articole ştiinţifice în reviste internaţionale cu referenţi. Este coautor al unor studii apărute în Nature, Nature Medicine, Nature Communications, Journal of Neuroscience, Pain şi Journal of Physiology.

Cum înțelegem astăzi durerea? Există o mulțime de descoperiri științifice în ultima jumătate de secol, care au adus foarte multe date noi. Noi știm acum că durerea nu este doar o senzație, așa cum credea Descartes, ci durerea este indisolubil legată de emoție și într-o măsură de gândire. Care e modelul prin care cercetătorii înțeleg astăzi durerea?

Se numește așa, puțin pretențios, modelul biopsihosocial, care ia în calcul exact această multidimensionalitate. Și cum spuneați, e interesant că am făcut un arc în timp și ne-am întors la înțelepciunea anticilor, la Aristotel, care spunea că durerea este o pasiune a sufletului. El nu punea durerea împreună cu celelalte simțuri, simțuri pe care tot el le-a clasificat văz, auz, gust, miros și simțul tactil. Pentru el durerea era aparte, avea un statut special. Acum înțelegem din ce în ce mai bine acest lucru, de când au apărut mijloacele moderne, tehnologiile moderne de imagistică. De pildă, atunci când stimulezi un subiect uman și provoci durere, vezi că se activează o o diversitate de de regiuni din creier, iar unele dintre ele știm în principiu cum funcționează și ce importanță au pentru aceste dimensiuni suplimentare, să le spunem emoțională și cognitivă.

Ce sunt nociceptorii?

Nociceptorii sunt niște neuroni senzitivi specializați în detecția stimulilor de intensitate mare, care provoacă sau pot provoca leziuni, vătămări corporale și care, relativ recent, în anii 70, au fost identificați realmente prin înregistrări fiziologice. S-a speculat că ar exista încă de la începutul secolului 20. Charles Scott Sherrington a propus existența lor și i-a și botezat, dar abia prin 1965 ai 1967 au fost descoperiți. Un cercetător american, Ead Perl, a găsit că aproape 70% dintre neuronii care enervează pielea răspund doar la stimuli intenși, capabili să producă leziuni. Deci sunt neuroni specializați. Ei sunt de mai multe tipuri. Unii sunt specializați pe anumite modalități senzoriale, adică răspund doar la stimuli mecanici. De pildă răspund la o înțepătură, la o presiune puternică, la o lovitură. Alții sunt polimodali, ca și cum lor nu le-ar păsa cine anume provoacă leziunea, atâta timp cât există acest risc și-ți semnalizează că există riscul să fii rănit.

Descrieți în carte un caz celebru. E vorba de cazul soldatilor Aliați de pe plaja de la Anzio, Italia, în timpul celui de-al Doilea Război Mondial. Blocați pe acea plajă, soldatii americani au suferit pierderi grele. Dar, răniții sufereau mult mai puțin, simțeau foarte puțină durere, față de cât ar fi fost normal la rănile pe care le aveau. Deci poate exista nocicepție fără durere…

Există. Termenii nu trebuie confundați. Nocicepție înseamnă activarea acestor neuroni specializați și semnalele care sunt propagate și transmise de-a lungul lor către creier. Asta e nocicepția. Durerea e altceva. Durerea o percepție complexă, o percepție multidimensională. Există această caracter paradoxal al manifestărilor durerii. Pentru că putem avea nocicepție fără durere, dar putem avea și durere fără activarea acestor nociceptori. Deci, cele două componente nu sunt echivalente. Ce se întâmpla pe plaja de la Anzio a fost descris într-un studiu fundamental. Toată lumea face referire la acest studiu, pentru că atunci, pentru prima oară, oamenii și-au dat seama că există această ruptură între vătămare și percepție, că durerea nu funcționează cum pretindea Decartes ca o simplă cale de de avertizare, în care semnalele acestea se duc de la toate părțile corpului, de-a lungul unor fire neîntrerupte, până în creier și acolo începe să sune clopotul. Nu. Există pe parcursul acestui traseu etaje sau etape unde semnalele pot fi oprite, pot fi modulate, pot fi amplificate, după caz.

Interpretarea, să zicem, pe care o dă creierul durerii poate modifica radical felul în care este percepută durerea. Atunci nu putem facem un fel de istorie a percepției durerii de-a lungul secolelor. Adică, dacă durerea e influențată și cultural, și social, e posibilă un fel de istorie a durerii.

Fac asta în cartea mea, arăt cum a evoluat, progresat – progresat nu cred că e termen cel mai bun – cum s-a schimbat în timp, felul în care oamenii se raportează la durere. Și sunt convins că cu totul altfel simțea durerea un hoplit grec de la bătălia de la Maraton și altfel un soldat rănit, ucrainian, rănit la Bahmut, de pildă. Pentru că durerea are această componentă contextuală, depinde foarte mult de context. Durerea depinde de mulți factori, depinde de bagajul genetic, depinde de momentul istoric, depinde de cultura în care te afli, depinde de experiența ta de viață, depinde de amintirile tale și chiar și de interpretare pe care o dai contextului în care se produce întâlnirea cu acest stimul. Cel mai bun exemplu este Anzio. Cei care erau răniți nu se plângeau de durere și nu cereau analgezice, nu cereau morfină, pentru că, conștienți sau nu, ei asociau ce li se întâmplase cu potențial efect benefic. Puteau fi retrași, scoși de pe front și duși pe într-un spital de campanie sau poate chiar înapoi în Statele Unite.

Are și Pavlov un experiment în care câinii în loc să fie stimulați cu un sunet, erau stimulați cu niște impulsuri electrice dureroase…

O formă de învățare asociativă… Toată lumea știe povestea cu clopoțelul și cu hrana, livrezi animalului hrană și în același timp suni din clopoțel, iar animalul începe să saliveze cand aude sunetul. Dar a făcut și experimentul în care e asociată livrarea alimentelor cu un stimul dureros, cu un șoc electric, și, deși la început animalele reacționau vehement la stimularea asta, lătrau sărea în sus, după un timp asociind stimulul dureros cu un potențial beneficiu, au început să reacționeze în mod neutru. Nu mai prezentau aceste manifestări exterioare ale durerii, deci învățaseră că stimul acesta poate să aibă un efect pozitiv.

Prezentați un experiment și mai interesant cu niște căței care au fost crescuți de pui într-un mediu protejat, fără să aibă niciodată probleme, fără să aibă interacțiuni cu alți câini sau cu oameni, deci nu au fost puși în situația să simpta durere. În momentul în care au fost puși în fața unei situații diferite, în care trecea un trenuleț electric ghidat, care le provoca un șoc electric dureros, n-au știut cum să reacționeze. Răspunsul la durere se educă…

Durerea trebuie învățată, trebuie să fie învățate aceste asocieri pentru a dezvolta întreaga gamă de manifestări comportamentale benefice. Pentru că, să nu uităm durerea e bună, durerea e un cadou pe care ni-l face evoluția. Pe de o parte ne protejează, ne retragem din fața unui unui stimul care poate să ne facă rău, iar pe de altă parte, dacă dacă vătămarea s-a produs, durerea care se instalează o dată cu inflamația ne obligă să ne protejăm. Să evităm de pildă să călcăm pe o gleznă luxată, cum am pățit eu acu câteva zile, am jucat baschet cu băiatul meu cel mic și mi-am scrintit glezna și am schiopătat vreo trei zile, după care tendonul și-a revenit. Dăm timp organismului să se vindece – al doilea efect benefic al durerii. Dar aceste asocieri trebuie cumva să fie învățate, iar animalele din experiment nefiind expuse într-o perioadă fragedă la durere… Pentru sistemul nervos există așa-numitele perioade critice, când creierul trebuie să învețe relevanța stimulilor la care a expus. De pildă, văzul. Dacă dacă acoperi un ochi la pisoii nou-născuți timp de trei luni, după aceea, chiar dacă le permiți să vadă din nou cu ambii ochi, ei rămân cu deficite de vedere pe toată viața. Deci există această perioade critice în care sistemul nervosec auto-sculptează, în care are loc interconectarea regiunilor importante. La fel și cu durerea.

Dacă câinii au emoții, se spune că au sentimente, atunci ei simt durerea destul de asemănător cu oameni. Plecând de la experimentul de mai sus, ma gândesc la copiii foarte protejați în copilărie. Poate tocmai din cauza asta ei nu reușesc să învețe unele emoții…

E foarte plauzibil ce spuneți și studiul acesta ar sugera că așa stau lucrurile. Avem nevoie de tot acest domeniu de stimuli, chiar de stimuli dăunători, să le spunem, într-o oarecare măsură, ca să ne ne învețe să ne protejăm, să facem asocierile corecte. Am văzut de curând un episod din din Black Mirror în care un copil este ultra-protejat, i se implantează un cip și mama poate, cu un un ecran să își urmărească permanent copilul. Are acces la ce vede copilul și poate să-i blureze sau să-i blocheze anumiți stimuli vizuali și evident, lucrurile merg prost. Nu deconspir ce se întâmplă mai departe, pentru că merită văzut episodul. Dar, în esență, acesta e mesajul, dacă protejezi prea mult o ființă fragedă foarte devreme, riști să nu-i lași abilitatea de a-și dezvolta mecanismele acestea de protecție.

Aveți un capitol în care descrieți ce se întâmplă atunci când punem mâna pe un ibric încins, care sunt senzațiile și cum se produc ele. Prima oară e vorba de o senzație foarte precisă și foarte rapidă. Ce produce această senzație? Iar apoi e vorba de o cu totul altă senzație mai generală…

Totul depinde de acești acești nociceptori. În cazul acesta vorbim aici de durere acută, durerea imediată, protectoare. Există două linii mari, două mari categorii de nociceptori. Unii transmit rapid axonilor. fibrele lor nervoase sunt în învelite în mielină. E un înveliș de țesut gras și acest înveliș accelerează viteza cu care se propagă semnalele. Această prima durere este durerea bine localizată, rapidă, ascuțită, intensă, cu o viteză de 10 metri pe secundă. Deci în mai puțin de o zecime de secundă semnalul ajunge în sistemul nervos central. Și mai există a doua populație, acei nociceptori polimodali, de care vorbeam, care nu au teaca asta de mielină și de-a lungul lor semnalele se propagă mai lent.

Aveți un capitol întreg despre durerile fantomă și aici prezentați cred o ipoteză a dvs. de a explica felul cum se produc aceste dureri fantomă. Aveți o comparație cu un ascultător de radio care își caută postul favorit, nu-l găsește și atunci i se ascute auzul, iar ascultătorul devine mult mai nervos căutând postul respectiv. Și cam așa ar fi mecanismul creierului care caută membrul lipsă.

Doar analogia asta, să spunem, e a mea, ideea e cunoscută de mult. Așa numita durere produsă de deaferentare. Deci, când creierul pierde inputul senzorial dintr-o anumită parte a corpului, neuronii care în mod normal răspund la semnalele ce vin din acea regiune se hiper-activează, devin hiper-excitabili și adesea încep să culeagă semnale de la alți neuroni care în mod normal nu comunică cu ei. Și de asta se întâmplă, de pildă, în cazul amputării unei mâini să zicem. După un timp, atingerea feței, de pildă în zona buzelor, produce o senzație stranie, o senzație duală. La acești pacienți ei simt că sunt atinși pe pe obraz, dar simt și ca și cum ar fi atinși pe mâna care ne lipsește. De ce? Pentru că neuronii care în mod normal culegeau informații de la mână sunt acum activați. Se produce o cross-activare, spunem noi. Încep să fie culese semnale de la neuronii care culeg informații de la obraz. Și asta declanșează această senzație a membrului fantomă. Foarte frecvent, 80% dintre cei cu amputări simt durere. E absolut fascinant. Spun acolo în carte povestea amiralului Nelson, care și-a pierdut un braț, brațul drept în urma unei bătălii în insula Tenerife. A fost rănit la braț și a trebuit să-i fie amputat brațul – fără anestezie, că vremea nu exista – și i l-au aruncat în mare. A mai trăit 8 ani și toți acești 8 ani el s-a plâns sistematic de această durere fantomă. Durerea e în aer, dar simți că membrul e acolo, el îl simțea ca și cum cotu ar fi fost îndoit iar degetele ar fi fost cu unghiile înfipte în palmă. Înșă el avea umor și spunea că chestia asta i-a întărit convingerea în existența vieții de dincolo, vieții de apoi. Pentru că, zicea el, dacă un simplu braț aruncat în mare și mâncat de rechini continuă să trăiască, continuă să-l simtă după ce nu mai e, cu atât mai mult sufletul nemuritor va va trăi veșnic.

Aveți și o poveste, chiar la începutul cărții, cu misionarul și exploratorul David Livingstone, mușcat de un leu și care nu simte nimic în acel moment, deși mușcătura e foarte gravă. Avem și aici același fenomen al faptului că se poate disocia senzația de durere de percepția durerii.

Sau de producerea unei unei leziuni, a vătămării propriu-zise. Poți să ai vătămare corporală severă și să nu simți durerea. Poți să suferi o amputare traumatică în timpul războiului, soldați loviți de schije care declară că pe moment n-au simțit durerea. E ceva cunoscut încă de la Horațiu. Știm De rerum natura, poemul în care povestește despre carele de luptă ce aveau lame de coasă atașate la roți și care sfârtecau trupurile soldaților, dar aceștia continuau să înainteze către dușman, nerealizând că membrele lor sunt însângerate sau căzute în țărână. E o imagine puternică. Dar se știa lucrul acesta. Acest fapt a prejuit o altă descoperire fascinantă, descoperirea acestui sistem descendent. Eram tentați să simplificăm, pe urmele lui Descartes, și să credem că durerea e doar o o cale ascendentă de la părțile corpului către creier. Dar există și o cale descendentă a durerii. Acest așa anumit sistem modulator descendent, care poate, în anumite condiții, când miza este supraviețuirea, și când devine irelevant să simți durerea pe moment. Acolo trebuie să-ți dedici toate resursele energetice și cognitive pentru a scăpa cu viață. Și atunci, semnalele durerii sunt blocate la nivelul măduvei. Axonii aceștia descendenți, terminațiile lor, coboară, acolo măduva stimulează eliberarea acelor opioide endogene. Sună sună foarte interesant termenul acesta, opioidele corpului.-Citeste intregul articol si comenteaza pe contributors.ro