Am avut plăcerea de a discuta cu Dr. Virgil Ionescu, medic primar radiologie și imagistică medicală Spitalul Memorial Băneasa. Cu o experiența extinsă în rezonanță magnetică și neuroradiologie, rezultatele oferite de dr. Ionescu asigură confirmarea suspiciunii diagnosticului clinic, contribuind esențial la stabilirea unui plan de tratament corect.

Am vorbit cu Dr. Virgil Ionescu despre rolul RMN-ului în diagnosticarea și stadializarea bolilor, despre cardioRMN și principalele lui avantaje, precum și despre importanța imagisticii multiparametrice de prostată în evaluarea pacienților.

Care este rolul RMN-ului în diagnosticarea și stadializarea diferitelor afecțiuni în vederea stabilirii unui plan de tratament corect?

Dr. Virgil Ionescu: Imagistica prin rezonanță magnetică sau RMN, cum este cunoscut în mod obișnuit, face parte din metodele paraclinice. Rolul metodelor imagistice este confirmarea unei suspiciuni de diagnostic clinic, fără de care nu poate fi instituit un tratament. În secolul nostru, imagistica prin rezonanță magnetică are un rol esențial în stabilirea unui diagnostic de boală și, de asemenea, în afecțiunile cronice sau în cele de o gravitate extremă, cum sunt cele neoplazice, RMN-ul pune și un diagnostic de stadiu. De asemenea, are un rol esențial în urmărirea pacienților după tratament, în special al celor care beneficiază de terapii îndelungate. În acest stadiu, rolul esențial este de a stabili momentul în care efectele adverse depășesc beneficiile terapiei respective.

Printre investigațiile pe care le efectuați se numără cardioRM-ul și RMN-ul multiparametric de prostată. Să le luăm pe rând! În ce situații este recomandat cardioRM-ul și care sunt principalele avantaje ale acestuia?

Dr. Virgil Ionescu: În primul rând, rezultatul acestui examen este rodul colaborării între mine și colega mea, doamna doctor Ramona Bica, medic primar cardiologie. Ea este o persoană instruită în Franța în acest domeniu, având un masterat la Universitatea de Cardiologie din Paris și nivelul doi la Societatea Europeană de Imagistică în Cardiologie. Din această colaborare, pacientul beneficiază de un rezultat dedicat medicului cardiolog. Nu este ca în majoritatea cazurilor, o simplă înșiruire de date superpozabile pe cele de ecografie, colega mea reușind să ofere cardiologului care urmează să trateze pacientul informațiile pe care ea și-ar dori să le primească în calitate de clinician. Din păcate, în România, afecțiunile care se adresează cel mai des imagisticii prin rezonanță magnetică sunt cardiomiopatiile, cea hipertrofică și dilatativă. Într-o măsură mai mică sunt afecțiunile congenitale și studiile de viabilitate post-infarct.

În străinătate, și conform ghidurilor internaționale, indicația principală ar trebui să fie RMN-ul de stres, în care se stabilește, prin administrarea unei substanțe care provoacă o vasodilatație pe arterele coronare, în ce măsură anumite segmente dintr-o arteră coronară nu răspund la această dilatație, indicând un aport sanguin redus într-un anumit teritoriu. În acest caz, pacientul necesită o intervenție de tip stent sau bypass, în funcție de starea locală. Nu prin RMN se apreciază starea arterei coronare, ci doar indirect, răsunetul unei îngustări a lumenului coronarian asupra fluxului sanguin miocardic.

Puteți oferi câteva exemple de cazuri în care utilizarea cardioRM-ului a fost esențială pentru stabilirea unui diagnostic precis, pentru luarea unei decizii de tratament corecte și la momentul oportun, pentru ameliorarea sau vindecarea unei afecțiuni?

Dr. Virgil Ionescu: Sunt multe exemple de dat, dar cele care îmi vin acum în minte includ un pacient care, după o intervenție chirurgicală la șold pentru o proteză, a prezentat o durere atipică în regiunea precordială. În urma unui cardioCT, s-a stabilit o ocluzie arterială, iar cardioRM-ul a confirmat că teritoriul irigat de acea arteră este viabil, ceea ce a dus la intervenția imediată cu stent și evacuarea trombului. Practic, pacientul, la control, nu a prezentat cicatrice, funcționalitatea miocardului fiind intactă. De asemenea, un alt caz implică o așa-numită cardiomiopatie de stres, unde injuria miocardică nu poate fi stabilită decât prin utilizarea unor softuri avansate. Priza de contrast nu este vizibilă, dar minime tulburări de motilitate pot fi evaluate doar prin strain miocardic.

Tulburările de motilitate parcelară apar înainte de a afecta fracția de ejecție, iar utilizarea mapelor cardiace T1 și T2 înainte și după contrast, cu stabilirea volumului extracelular, a dus la stabilirea diagnosticului. Acest lucru arată că nu doar achiziția imaginilor este importantă, ci și utilizarea unor secvențe avansate, cum sunt mapele cardiace T1 și T2. Din ce în ce mai mult, volumul extracelular derivat își găsește aplicabilitate clinică. Într-un alt caz, o pacientă a fost diagnosticată cu o injurie miocardică inaparentă la celelalte examene și, prin tratament, și-a găsit vindecarea.

RMN-ul multiparametric de prostată, esențial pentru bărbații de peste 40 de ani

Care sunt avantajele efectuării RMN-ului multiparametric de prostată? Care este relația lui cu biopsia de prostată și ecografia?

Dr. Virgil Ionescu: Imagistica prin rezonanță magnetică multiparametrică de prostată este esențială în evaluarea bărbaților care au depășit vârsta de 40 de ani. Până acum, două metode considerate infailibile – valoarea PSA-ului și examenul digital rectal al prostatei – oferă false alarme și false stări de siguranță. Examenul digital rectal al prostatei este de mult o metodă de investigație dintr-un alt secol. În medicina modernă, în cazul cancerului de prostată, există conceptul de „cancer semnificativ clinic”, adică acel tip de cancer care pune viața în pericol sau de la care pacientul va muri. S-a constatat că, după vârsta de 40 de ani, mulți bărbați prezintă focare canceroase, dar acestea nu se vor dezvolta într-o boală amenințătoare de viață. Făcând o biopsie în orb, aceste focare sunt evidente la examenul histologic.Rolul imagisticii prin rezonanță magnetică multiparametrică este acela de a identifica focarele de cancer semnificativ clinic.

Ecografia se poate practica ca metodă inițială de diagnostic, dar în combinație cu imagistica prin rezonanță magnetică poate duce la o puncție biopsie prostatică țintită în zonele evocatoare de cancer semnificativ clinic.

De aceea, este esențial ca examenul să fie unul corect. Din păcate, în zilele noastre, se efectuează astfel de examene pe aparate de calitate inferioară sau cu secvențe care nu respectă ghidurile internaționale. Nu este suficient să faci o secvență T2, difuzia sau imaginile post-contrast, dacă rezoluția pentru secvențele morfologice și cea temporală pentru secvența dinamică nu sunt respectate.

Din păcate, unii fac foarte multă reclamă inutilă utilizării inteligenței artificiale în imagistica prostatică. Inteligența artificială nu a putut depăși stadiul de segmentare, adică identificarea zonelor conform anatomiei moderne zonale a prostatei și identificarea unor leziuni diferite pe secvențele T2 și difuzie. Inteligența artificială nu a putut integra secvența dinamică de administrare a contrastului din mai multe motive, unul fiind că nu toate aparatele și toți furnizorii sunt capabili să ofere secvențe de bună calitate. Imagistica multiparametrică se bazează pe utilizarea celor trei secvențe menționate: T2, difuzia și studiile post-contrast în dinamică, fiecare având un rol esențial, în special pentru zona periferică unde cancerul este cel mai des întâlnit.

Secvența de difuzie este esențială, iar secvența post-contrast dinamică are rol de arbitru. Dacă acestea nu sunt corecte și dacă inteligența artificială nu le poate integra în diagnostic, despre ce putem vorbi?

Este important de menționat că inteligența artificială nu va transforma niciodată un medic slab pregătit și fără experiență într-un medic performant.

RMN-ul de 3 Tesla de la Memorial, unul dintre cele mai bune din București

Spitalul în care efectuați examene RMN are un RMN de 3 Tesla care permite o multitudine de investigații avansate. Ne puteți explica care sunt principalele lui avantaje comparativ cu RMN-ul de 1.5 Tesla? De ce ar trebui pacientul să opteze pentru examinarea pe un RMN de 3 Tesla?

Dr. Virgil Ionescu: În primul rând, trebuie să stabilim cadrul general. Imaginile în imagistica medicală nu sunt simple poze, ci seturi de date. Acestea sunt cu atât mai informative cu cât rezoluția lor este mai bună la nivel de date anatomice și cu cât reușesc să stabilească un contrast diferit între țesutul normal și cel patologic. Termenii 3 Tesla și 1,5 Tesla sunt generici, similar cum poți avea un automobil Duster care să coste 10.000 de euro și altul care să coste 60.000 de euro. Tot Duster se cheamă. Este normal să vrei să mergi cu o viteză mai mare, dar trebuie să asiguri atât siguranța, cât și confortul pasagerilor. Dacă totul zdrăngăne, degeaba mergi cu viteză mare. La fel și în acest caz.

RMN-ul de 3 Tesla de la Spitalul Memorial este unul dintre cele mai bune din București. Există cel puțin două alte aparate la același nivel de performanță, deoarece permit ca datele achiziționate să fie post-procesate cu softuri de înaltă specialitate care îmbunătățesc informația, depășind stadiul de simplă decodificare anatomică și de diferențiere între țesutul normal și cel patologic. Folosind astfel de softuri, se pot obține așa-numitele mape, care dincolo de o valoare observată ochiometric, între două culori diferite sau între două tonuri de gri, pot oferi un biomarker. Un biomarker este un surogat al unui factor sau al unei valori biologice din țesutul uman. Probabil că această explicație depășește cadrul emisiunii și nivelul de înțelegere, dar aceste mape și biomarkeri fac adevărata diferență între viață și moarte.

Sunteți un nume în imagistica medicală românească, fiind unul dintre cei 44 de experți selectați de Olea Medical Academy pentru a contribui la redactarea unei cărți despre istoria Imagisticii prin Rezonanță Magnetică. Cât de mult contează experiența medicului în specialitatea radiologie – imagistică medicală în interpretarea corectă a investigațiilor RMN? Ce fel de formare și experiență ar trebui să aibă medicul radiolog pentru a atinge performanțe de excepție în imagistică medicală?

Dr. Virgil Ionescu: Olea Medical a publicat o carte și m-a invitat să-mi împărtășesc experiența legată de utilizarea softului lor. Inițial a fost doar o poveste, dar lor le-a plăcut atât de mult ce stă în spatele acesteia, și anume faptul că în 2014 am achiziționat acest soft din banii mei. Am avut două cazuri cu adevărat tulburătoare: un domn diagnosticat greșit cu o tumoră cerebrală și tratat până când a murit, și o doamnă diagnosticată greșit cu metastaze cerebrale de la un cancer de colon. În cazul domnului, folosind doar metode morfologice, nu am putut demonstra că avea de fapt o boală inflamatorie și nu una infiltrativă. În cazul doamnei, era evident chiar pe imaginile non-funcționale că nu avea metastaze, dar diagnosticul greșit a dus la un tratament agresiv inutil.

În cadrul unui congres la Milano, m-am întâlnit cu profesorul Anwar Padhani, un promotor al metodelor funcționale în imagistica prin rezonanță magnetică. L-am rugat să mă sfătuiască cum să demonstrez fără echivoc că pacienții precum cei menționați nu au cancer și nu trebuie tratați agresiv. Am descoperit că doamna avea doar efecte adverse ale tratamentului citostatic și că acestea au dispărut fără intervenție suplimentară. După ce am achiziționat softul, am putut să demonstrez retrospectiv că domnul nu avea cancer. Olea Medical a fost atât de încântată încât a inclus aceste cazuri și povestea mea în cartea lor.

Din păcate, sistemul de învățământ medical din România este deficitar. Pentru a ajunge la performanțe, trebuie să urmezi cursuri în străinătate și să te racordezi la modele adevărate. Este esențial să înțelegem că nu se poate învăța doar din cărți. Am început să particip la cursuri după ce mi-am permis financiar, lucrând în sectorul privat. Este o provocare să obții examene corecte din punct de vedere tehnic, deoarece nu există o școală pentru operatori în țara noastră. Aparatul de la Spitalul Memorial Băneasa este foarte bun și am ales să mă pregătesc pentru utilizarea lui cu training din Austria și Turcia – 2 săptămâni în Turcia și 3 săptămâni în Austria. Aceste 5 săptămâni au reprezentat o provocare nu doar pentru mine, ci și pentru operatorul cu care am lucrat și pentru managerul responsabil cu programările. Am realizat că, deși poți învăța din cărți, reglajele fine ale aparatului trebuie făcute de o persoană care cunoaște toate detaliile tehnice pentru a obține imagini de maximă calitate.

Ce inovații sau descoperiri recente în domeniul imagisticii medicale vi se par cele mai promițătoare pentru viitor?

Dr. Virgil Ionescu: În materie de imagistică prin rezonanță magnetică, două domenii sunt cu totul speciale. Prima este radiomica, care se ocupă de așa-numitele texturi tisulare. Ochiul uman nu poate vedea întreaga paletă de tonuri de gri, dar calculatorul, identificând o mare parte dintre ele, reușește să stabilească anumite amprente tisulare. Acești parametri, deocamdată la nivel de cercetare și încă insuficient validați, sunt promițători. În viitor, acești parametri din texturile tisulare vor căpăta o valoare esențială.

O altă dezvoltare, care sigur își va găsi aplicabilitate este CEST Imaging. Aceasta explorează transferul de amide, un produs care se găsește atât în spațiul intracelular al neuronilor, cât și în spațiul extracelular extravascular. Similar spectroscopiei, care explorează partea intracelulară, CEST Imaging poate pune diagnosticul diferențial între o recidivă reală în cazul unei tumori cerebrale secundare, cum ar fi o metastază, dar și pentru gliom.

Olea Medical efectuează evaluări prin studii de perfuzie, dar acestea nu sunt perfecte pentru metastaze. În schimb, CEST Imaging reușește să stabilească această diferențiere. Utilizarea unui produs nemarcat, spre deosebire de FDG în PET-CT sau alți radiotrasori, reprezintă ceva cu totul special. Se fac studii și pentru utilizarea acestei tehnologii la 7 Tesla, pentru a fi aplicată și în afara creierului. Mi se pare o descoperire cu totul specială.

Articol susținut de Spitalul Memorial Băneasa