Dr. Elena Copaciu: Nimic nu este simplu în materie de durere, de la definiție, la experiența personală, subiectivă a durerii și până la tratament. Pacientul trebuie crezut!

​”Te doare? Iei un calmant și gata! Ce atâta filosofie!?” De fapt, despre durere se învață în universități, sunt legi care reglementează terapia durerii, clinici multidisciplinare de durere, discuții politice despre drepturile pacientului cu durere. Totuși, mulți dintre noi credem în continuare că la fotbal și la medicină, dar mai ales la terapia durerii se pricepe toată lumea, în timp ce în țară mor zilnic oameni cu dureri severe, fără să primească un minim de medicație, spune dr.Elena Copaciu.

În cadrul campaniei Medicii Schimbării, o cunoaștem astăzi pe dr. Elena Copaciu, Disciplina ATI Spital Universitar de Urgență București, UMF Carol Davila, care ne explică de ce un program național de terapia durerii și paliație este o prioritate și o urgență majoră, medicală și umanitară.

Nimic nu este simplu în materie de durere, de la definiție, la diagnostic și până la tratament.

Durerea este simptomul care aduce cel mai des pacientul la medic și un semnal de alarmă pe care nu-l putem ignora. Definiția Comitetului de Taxonomie al Asociației Internaționale pentru Studiul Durerii (IASP), neschimbată din 1994, este o formulare alambicată pe care o înțeleg cu greu și specialiștii: „o experiență senzorială și emoțională neplăcută cu leziune tisulară actuală sau potențială sau descrisă în termeni echivalenți acestei lezări”. Și atunci cum putem să înțelegem durerea?

Mecanismul durerii. Când spun că mă doare, ce se întâmplă, de fapt, în corpul meu?

Organismul are un mecanism foarte sofisticat prin care culege în permanență informații din mediul înconjurător sau intern. Printr-o rețea densă de receptori care se găsesc în tegumente, tendoane, ligamente, în învelișul osos, în capsulele organelor interne, în mucoase și seroase, sistemul nervos periferic transmite prin căi și centri nervoși (sistemul somato senzorial al nocicepției) informații către centrii înalt specializați din sistemul nervos central, unde, după operațiuni complexe de modulare, în final ajung la scoarța cerebrală unde ia naștere percepția dureroasă.

Altfel spus, corpul nostru conține nervi specializați care detectează pericolul Acești „detectori de pericol” (sau „nociceptori”) trimit alerte către creier, dar nu pot trimite dureri la creier, pentru că creierul nu are nociceptori.

Senzația de cald, de apăsare/presiune care poate leza pielea, de încărcare a unei articulații cu efort peste cât poate tolera sunt forme de energie pe care acești receptori le transformă în influx nervos transmis pe căile nocicepției către scoarța cerebrală. Astfel ia naștere senzația de durere care va comanda reflexele de apărare: oprim mișcarea sau contactul cu agentul care riscă să lezeze integritatea țesuturilor expuse! De aceea, durerea acută este un semnal biologic util care este în mod ”on” – vigilent, 24 de ore din 24 toată viața, tocmai pentru a ne apăra de orice element ostil organismului din mediul intern sau extern.

Însă, creierul nu se bazează doar pe aceste informații pentru a genera percepția noastră asupra durerii. Ca și alte percepții (cum ar fi fericirea, tristețea), durerea vine de la mai multe informații externe și interne interpretate de creierul nostru, cum ar fi contextul în care ai fost expus la un stimul dăunător, starea emoțională și experiența trecută.

De ce simțim durerea diferit. ”Amprenta” personală, profund individuală, subiectivă și greu de cuantificat a durerii

Experiența dureroasă și pragul la durere al fiecăruia dintre noi sunt noțiuni mult mai subtile. Embriologii ne spun că din luna a 24 – a de viață intrauterină fătul are dezvoltate toate componentele sistemului nervos cu care ar putea percepe durerea, dar nu putem spune cu certitudine dacă percepe durerea din viața intrauterină și dacă are și memoria acesteia. Această memorie a durerii însă sigur începe să se formeze imediat după naștere și orice experiență dureroasă va avea de acum încolo, va modula și pragul la durere, respectiv toleranța la durere a viitorului adult.

Practic, ce se întâmplă? Orice stimul dureros este prelucrat și activează centri nervoși implicați în memorie, în modularea componentei afective, emoționale declanșate de durere, în reacția, să-i spunem fizică la durere (tahicardie, paloare, transpirații, lipotimie, etc), ceea ce conferă experienței dureroase ”amprenta” personală, profund individuală, subiectivă și greu de cuantificat. Este unul din motivele pentru care la cursurile de terapia durerii spunem: ”pacientul trebuie crezut! durerea sa este ceea ce el/ea ne relatează!”.

Aceasta este ceea ce numim durere acută, un semnal biologic util care presupune un sistem nervos al nociepției care funcționează normal. Exemple pot fi: orice fel de rană care lezează tegumentele, rupturi musculare, de tendoane, ligamente, leziuni articulare traumatice, inflamații acute – gen peritonite, pleurezii, perforații de organ intern. Tratamentul în acest caz constă în controlul cauzei declanșatoare și medicație simptomatică, analgezice pentru calmarea durerii și eventual punerea în repaus a zonei respective până la vindecarea țesuturilor și reluarea funcției normale a segmentului respectiv din organism.

Când durerea nu mai este simptom și devine sindrom și boală cronică

În cazul durerii cronice, situația este radical modificată. La fiecare curs constat că medicii au aceeași surpriză: nu ne gândim la durere în situația în care sistemul nervos al nocicepției se ”îmbolnăvește” el însuși. Durerea neuropatică apare în principal ca urmare a leziunii nervilor implicați pe căile durerii în sistemul nervos, ducând la o modificare a modului în care durerea este procesată.

În durerea cronică de multe ori lipsește leziunea tisulară care să întrețină durerea pe perioade lungi de timp sau a existat un element declanșator inițial, remis de multă vreme, dar rămâne o hiperstimulare și o alterare a prelucrării acestei informații în sistemul nervos.

Durerea cronică, care poate dura săptămâni, luni sau chiar ani, nu ne ajută să supraviețuim, ci dăunează sănătății.

Vine cu alterarea calității somnului, anxietate/depresie, tulburări de comportament alimentar, probleme socio – profesionale și familiale. Durerea nu mai este simptom, ci devine sindrom și boală cronică! Exemple de durere cronică: osteoartritele, coloana dureroasă, sindroamele cronice posttraumatice, neuropatii de orice fel (de trigemen, postherpetice, polineuropatii diabetice, postchimioterapie), radiculalgii, avulsii de plex, durerea centrală post accident vascular cerebral sau durerea din scleroza multiplă, etc.

Drama pacientului este că nevoia de control a durerii este foarte mare și acest tip de durere nu răspunde bine la analgezicele ”clasice”, dar totuși multe din medicamente sunt folosite și supradozate (pentru că durerea tot nu trece !) și practic nu au indicație, iar din asocieri și supradozări crește riscul reacțiilor adverse, unele fiind dintre cele mai grave.

Ghidurile de terapie farmacologică recomandă ca medicație de primă linie clase de medicamente ce reduc această hiper-activare a sistemului nervos al nocicepției antiepileptice sau antidepresive, dar nu pentru că pacientul ar avea epilepsie sau depresie, ci pentru indicația de durere neuropatică. Cum pacienții pot avea simultan mai multe sindroame dureroase, fiecare trebuie diagnosticat, tratat și urmărit de medicul curant.

De la opiu și extract de coajă de salcie la nanotehnologii

Oamenii au căutat remedii pentru durere din cele mai vechi timpuri. Există tăblițe mesopotamiene vechi de peste 5000 de ani cu formule de preparare a opiului din semințe de mac, pentru durere. Avicenna a strâns în tratate, care au rămas de bază în universități europene de medicină până prin secolul XVI, învățăturile medicinei din lumea arabă, dar și pe cele din bazinul elenistic: descrierea căilor nervoase ale nocicepției cu mare acuratețe și efectelor opiului pentru controlul durerilor severe, inclusiv reacțiile adverse ale opiului.

Hipocrate a sesizat efectul unui extract de coajă de salcie pentru controlul inflamațiilor și durerilor acute. De aici au rezultat mai târziu derivații de salicilați, iar acum industria farmaceutică produce cantități impresionante de antiinflamatorii nesteroidiene, pornite de la descoperirea lui Hippocrate.

În acest moment zeci de milioane de oameni iau zilnic, prescrise de medic sau în automedicație, astfel de medicamente, pentru a controla durerea și ameliora calitatea vieții. Cum medicația pentru durere nu este esențială pentru supraviețuire, ci ameliorează calitatea vieții, discuțiile în mediul profesional au devenit foarte atente în ultimele decenii la profilul de siguranță al acestora și, anual apar noi avertizări și limitări de prescriere chiar pentru medicamente care se folosesc de peste 150 de ani, tocmai pentru a crește utilizarea lor în deplină siguranță.

În același timp, se fac progrese semnificative în domeniu prin nanotehnologii, care presupun folosirea de doze mici de analgetize eliberate la locul unde trebuie să-și facă efectul, folosirea de tehnici miniinvazive sau noninvazive de neuromodulare care au rezultate terapeutice fără reacțiile adverse ale medicației actuale, implantologia cerebrală sau stimularea noninvazivă transcraniană, cercetarea genetică în bolile sistemului nervos central, inclusiv în cazul durerilor cronice severe.

În România, mor zilnic oameni cu dureri severe, fără să primească un minim de medicație!

O situație particulară o reprezintă durerea din bolile oncologice. Statisticile spun că temerea cea mai mare a pacienților este că va veni un moment în evoluția bolii când durerile vor fi incontrolabile. Organizația Mondială a Sănătății(OMS) spune că peste 75% din durerile oncologice ar putea fi tratate cu mijloacele actuale, dar acest procentaj rareori este atins în practică, din păcate, iar impactul asupra calității vieții pacienților este dintre cele mai nefaste.

În țară există cam toate resursele de care ar fi nevoie pentru a controla cum se cuvine inclusiv durerea severă oncologică, dar zilnic mor oameni cu dureri severe, fără să primească un minim de medicație.

Cred că în acest domeniu se vede cel mai bine lipsa de viziune a autorităților în a dezvolta un program național coerent de oncologie, de a defini parcursul pacientului oncologic cerut de strategia pe sănătate a Ministerului Sănătății pentru perioada 2014-2020. Terapia durerii și paliația nu sunt investiții costisitoare, iar OMS recomandă de peste 15 ani guvernelor care nu alocă un procentaj adecvat din PIB pentru sănătate, să dezvolte programe naționale de terapia durerii și paliație, ca un drept fundamental al pacientului.

Un program național de terapia durerii și paliație este o prioritate și o urgență majoră, medicală și umanitară

Un program național de terapia durerii și paliație nu este greu de implementat. Ar presupune curicule de invățământ începând din școala medicală (pentru că toate specialitățile medicale se confruntă cu durerea), atestate și supraspecializări după modelul diplomelor europene deja în derulare sub egida EFIC, programe de management al durerii în spital și ambulator incluse în managementul calității unității medicale, rețea de hospice-uri, de cronici și de long term care facilities, etc. Rețelele acestea erau prevăzute în programul de reformă cu sprijinul Băncii Mondiale. In 2016 s-a finalizat regulamentul de funcționare pentru serviciile de paliație din țara noastră, pe care Direcția Structuri de Spital a MS l-a blocat un an de zile. A apărut în Monitorul Oficial în 2018. Iar apoi MS a redus finanțarea pentru cele 100 centre de long term care așteptau acest act normativ, fără să ofere explicații, care sper că există totuși!

Consider că un astfel de program național este o prioritate și o urgență majoră, medicală și umanitară, care nu suportă amânare și care ar putea fi implementată în primele sale componente chiar de la 1 ianuarie 2020! Nu există scuze și explicații pentru orice întârziere! Este un domeniu în care se poate face atât de mult, cu atât de puțin…

……

Articolul face parte din campania Medicii schimbării, un demers MedLife menit să crească încrederea românilor în sistemul de sănătate. Inițiativa aduce în prim plan modelele pozitive din sistemului medical românesc și arată că evoluția se produce din interior, inspirându-ne să avem încredere în profesioniștii care forțează schimbarea de paradigmă. Curajoșii, întreprinzătorii, vizionarii, cei care împotriva lipsurilor sau a lacunelor sistemului reușesc să-l reformeze puțin câte puțin, în fiecare zi.

Medicii schimbării conturează portretele unor medici excepționali și prezintă exemple de bună practică din întreaga țară, atât din sistemul privat, cât și din cel de stat. Poveștile medicilor care fac întotdeauna mai mult, ale spitalelor care au primit o nouă șansă cu sprijinul comunității sau ale cabinetelor medicale dotate de medici de familie sunt doar câteva exemple și completează seria poveștilor de pe platforma campaniei.