INTERVIU Raluca Simion și Dragoș Iordache: Malpraxisul medical, între morală, tragedie și business

Un renumit citat spunea că este important să fii bun, însă este și mai important să fii bun mult timp. Această sintagmă este în acord cu abordarea protagoniștilor interviului de astăzi: ceea ce faci contează, dar cum faci este ceea ce face cu adevărat diferența.

La începtul anului 2011 era publicată monografia “Malpraxis-ul medical: oportunitate sau realitate”, autoarea fiind Raluca Simion.

Avocat, doctor în medicină din anul 2009, cu o vastă experiență în materia dreptului penal și a dreptului medical, Raluca Simion rămâne printre puținii specialiști în drept cu studii aprofundate și în medicină.

Parteneriatul cu Dragoș Iordache și Cătălin Guriță – Manole, fondatori ai GMCID Legal, s-a produs și s-a dezvolat în mod natural, dat fiind diversitatea și complexitatea dosarelor de malpraxis: răspunderea angajată în astfel de cazuri poate fi atât în civilă, cât și penală.

Împreună formează o echipă multidisciplinară de avocați și experți în domeniul medical, oferind asistență și reprezentare juridică la nivel național.

1. Malpraxis-ul medial încă este dezbătut „cu perdea”. Reticența cu care este promovat, poate fi interpretată. Și totuși, din ce în ce mai multe case de avocatură dezvoltă această arie de practică. În apărarea cui vine echipa dumneavoastră?

Malpraxis-ul medical este dezbătut mai degrabă cu înfrigurarea și cu aplombul celor care se erijează în postura de cunoscători de fotbal, de politică, de medicină și de drept, deopotrivă…

Poate că acestui fapt i se datorează atât dezbaterile „cu perdea”, cât și reticența cu care este promovat.

Cert este că reprezintă un domeniu complex, sensibil, cu vaste implicații privind atât știința medicală,  comunicarea interumană, cât și traumele profunde pe care le pot suferi atât pacienții, cât și medicii care se confruntă cu o astfel de situație. De aici și potențialul pe care îl prezintă subiectul în plan juridic.

În ultimii ani am asistat la o creștere a acuzațiilor privind culpele medicale, unele cazuri fiind intens mediatizate, într-o manieră ce nu mai lasă loc prezumției de nevinovăție a medicilor și unităților medicale.  Echipa noastră și-a concentrat activitatea profesională din sfera malpraxis-ului medical în a oferi asistență medicilor și instituțiilor medicale, la nivel național, cauzele fiind caracterizate de complexitate și diversitate.

Nu trebuie să neglijăm, tot prin prisma complexității, bogăția informațiilor pe care trebuie să o dețină un profesionist al dreptului care abordează această arie de practică. Răspunderea medicală presupune o cunoaștere aprofundată, atât a dreptului civil, cât și a dreptului penal, precum și a normelor care definesc răspunderea disciplinară și, nu de puține ori, cunoștințe solide de dreptul muncii.

Nu ne oprim însă aici: este imposibilă o abordare corectă a acestei arii de practică în absența unei pregătiri minuțioase în ceea ce privește medicina legală și în absența unei înțelegeri corecte a anatomiei umane, a specialităților medicale, și a modului de gândire specific personalului medical. Cel puțin acestea sunt cunoștințele de specialitate pe care un profesionist al dreptului trebuie să le dețină atunci când apără doar medici, așa cum o face echipa noastră…

Pentru că, altfel, comunicarea între client și avocat devine ineficientă. În absența cunoștințelor de specialitate sus-menționate, avocatului îi va fi aproape imposibil să înțeleagă substanța medicală a speței, să prevadă pașii de urmat din perspectivă juridică, să știe cum să preîntâmpine momentele dificile pe parcursul apărării, și nu va putea să „traducă”, în limbaj juridic, argumentele de natură medicală ce trebuie să contureze apărarea clientului său.

• Subiectul sensibil și important din domeniul sănătății atrage atenția medicilor asupra responsabilității. Consecințele nerespectării standardului de practică medicală pot fi devastatoare pentru pacienți. Au existat situații, în activitatea voastră, în care aceste consecințe s-au proiectat și asupra altor cadre medicale implicate?

Bineînțeles. Asistenții medicali sunt deopotrivă vizați. În practica internațională, chiar și farmaciștii…De altfel, inclusiv prevederile legale stabilesc în acest sens: toate persoanele implicate în actul medical vor răspunde proporţional cu gradul de vinovăţie al fiecăruia.

În ceea ce privește activitatea noastră practică, chiar în momentul de față ne ocupăm de un caz în care supravegherea defectuoasă a pacientului, de către asistenții medicali, a dus la degradarea catastrofală a stării de sănătate a acestuia. În cazul respectiv, noi asigurăm apărarea unuia dintre medici – pentru că, de regulă, întreaga echipă medicală este cercetată și pentru că ideal este ca fiecare membru al acesteia să beneficieze de o apărare individuală, distinctă.

• Din perspectiva unui avocat, care sunt cele mai acute probleme ale sistemului medical (iar aici ne referim atât la mediul privat, cât și la cel public)?

Lipsa unei comunicări eficiente în relația medic-pacient, dublată deseori de teama că medicul va ignora sau nu va trata corect pacientul, pe de o parte, și teama că pacientul va deveni vindicativ, indiferent cât de bine va fi tratat, de cealaltă parte.

Lipsa respectului reciproc. Lipsa empatiei.

Superficialitatea cu care este abordat consimțământul informat al pacientului, precum și ignorarea de către pacient a faptului că, semnând formularul de consimțământ informat, își asumă riscurile aferente.

Necesitatea actualizării unor Ghiduri clinice, Protocoale medicale sau Proceduri.

Orgoliile.

Iar lista rămâne deschisă.

• Cu nota de confidențialitate de rigoare, dorim să ne detaliați cel mai semnificativ dosar de malpraxis, cu ale sale concluzii aferente.

Este vorba despre un caz de chirurgie bariatrică, în care moartea pacientei s-a datorat hemoragiei interne, consecința unei fistule aorto-gastrice, survenită în evoluția unor complicații ale intervenției chirurgicale bariatrice efectuate la începutul anului 2012 la un spital județean din țară, și anume: eroziune gastrică, consecutivă implantării inelului gastric și a dispozitivului de bandare gastrică, cu malrotația ventrală a inelului și migrarea parțială intragastrică a acestuia și fistulă parietală gastrică consecutivă. Leziunile peretelui gastric au dus, în timp, la deversarea în țesuturile perigastrice a conținutului gastric acid urmat de un proces inflamator sever, cronic, extins în țesutul perigastric/periaortic, care a înglobat porțiunea posterioară a inelului gastric, precum și peretele anterior al aortei din vecinătatea acestuia, peretele posterior al joncțiunii eso-gastrice, cu dezvoltarea în timp a unui proces de mezarterită. Tentativa de îndepărtare laparoscopică a inelului migrat intragastric a determinat sângerare intragastrică prin fistula aorto-gastrică preexistentă intervenției chirurgicale laparoscopice.

Diagnosticul de inel migrat intragastric a fost în mod corect stabilit, cu respectarea standardelor de bună practică medicală în chirurgia bariatrică privind investigațiile recomandate pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de inel migrat intragastric, fiind obiectivat imagistic prin endoscopia digestivă superioară efectuată la Spitalul Clinic de Urgență București precum și prin radiografia eso-gastro-duodenală cu substanță de contrast – tranzit baritat – efectuată în Spitalul Clinic de Urgență ”Sf. Ioan” București, care, în plus, a evidențiat o fistulă parietală fundică. De asemenea, decizia de a interna pacienta în Clinica de Chirurgie a Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan” din București a fost corectă, impusă de complicația survenită post intervenție chirurgicală bariatrică (bandare gastrică), respectiv migrarea transgastrică a inelului prin erodarea peretelui gastric și hemoragie digestivă superioară consecutivă, complicație cu potențial evolutiv sever, care a fost favorizată de consumul de antiinflamatorii nesteroidiene de către pacientă.

Manevrele de tracționare a inelului prin intermediul tubului conector, care, din punct de vedere al tehnicii chirurgicale reprezintă standardul de tehnică chirurgicală în localizarea inelului migrat intragastric, în condițiile existenței țesutului fibros format în jurul dispozitivului de bandare gastrică, au determinat detașarea parțială a inelului din zona de țesut fibros, antrenând peretele aortic anterior modificat prin procesele de inflamație cronică, preexistente intervenției chirurgicale, cu crearea unei fistule aorto-gastrice și sângerare intragastrică exteriorizată în timpul laparoscopic al intervenției chirurgicale din data de 30.07.2012 prin sonda nazo-gastrică.

Sângerarea intragastrică prin fistula aorto-gastrică, acoperită inițial de inelul gastric înglobat în procesul inflamator cronic, și care nu putea fi evidențiată preoperator, nefiind manifestă clinic, nu a putut fi imputată medicului chirurg, peretele aortic fiind deja afectat de procesul inflamator cronic care a generat lezarea peretelui aortic. Sângerarea intragastrică survenită în timpul intervenției laparoscopice a fost rapid diagnosticată, decizia de conversie în intervenție chirurgicală clasică a fost luată de medicii operatori rapid, în vederea evidențierii sursei sângerării intragastrice și rezolvarea chirugicală a acesteia precum și în scopul extragerii inelului gastric. Soluția de continuitate de la nivelul peretelui anterior al aortei a fost identificată în timpul intervenției chirurgicale clasice – prin laparotomie – după extragerea inelului gastric, manevră realizată după gastrotomie, caracteristicile morfologice descrise intraoperator fiind în concordanță cu aspectele histopatologice descrise la nivelul peretelui aortic, și anume proces inflamator cronic.

Cercetările în cauză s-au extins pe parcursul a 10 ani, parcurgând, pentru demonstrarea adevărului, toate etapele procedurale și expertale medico-legale permise de legislația în vigoare. Achitarea medicului inculpat a avut loc ca urmare a administrării unui amplu probatoriu, cu atât mai mult cu cât situația de fapt a reprezentat o raritate extremă în practica medicală.

Avizul Comisiei de Avizare și Control din cadrul INML „Mina Minovici” reține că „Ruptura aortei nu a fost consecința unei erori de tehnică chirurgicală ci a fost o complicație a migrării inelului gastric, cu erodarea peretelui gastric și a celui aortic, complicație rară, care este citată în literatura de specialitate. În acest caz nu se poate susține existența unor deficiențe în acordarea asistenței medicale de specialitate.”

Astfel cum se conchide și prin sentința penală pronunțată în dosarul Judecătoriei Sectorului 4 București: „din raportul de expertiză medicală efectuat în cursul judecății, precum și din declarațiile martorilor și în baza înscrisurilor din dosar, a rezultat că, deși persoana vătămată a decedat, inculpatul a respectat toate normele medicale incidente într-un caz de natura celui cu care s-a confruntat medicul. Instanța apreciază că nu a putut fi identificată nicio conduită culpabilă a inculpatului, nerezultând că inculpatul și-ar fi îndeplinit atribuțiile specifice profesiei cu neglijență sau lipsă de prudență și diligență. (…)

În subsidiar, instanța reține că probatoriul demonstrează și lipsa legăturii de cauzalitate între acțiunile inculpatului și decesul pacientei, întrucât complicațiile nu au apărut ca urmare a unei neglijențe a medicului, ci au avut o origine independentă de acțiunea inculpatului. Acesta a încercat să întrerupă lanțul cauzal care a dus la moartea persoanei vătămate, însă nu a reușit, deși a urmat pașii prevăzuți de protocoalele medicale.

Prin urmare, nu se poate reține nici existența unei vinovății pe latura subiectivă, întrucât comisia medicală a stabilit că inculpatul nu a cauzat și nici nu a agravat starea maladivă a pacientei. Așadar, nu se poate reține existența unei culpe în modul în care inculpatul a ales să efectueze actul medical. ”

Curtea de Apel București a menținut respectiva soluție penală.

• Este deja bine-cunoscut faptul că durata excesivă a procedurilor juridice este un fapt descurajator. Despre aceleași termene de soluționare prelungite discutăm și în contextul malpraxisului? Putem discuta peste o durată de 5 -7 ani despre aceeași veridicitate a concluziilor bazate pe probe?

Soluționarea cazului pe care tocmai l-am prezentat a durat 10 ani. Dacă într-un dosar penal există presiunea termenelor de prescripție a răspunderii penale, în civil, odată formulată acțiunea în instanță, putem vorbi de un interval de timp chiar mai îndelungat pe parcursul căruia este administrat probatoriul. Această durată consistentă poate descuraja, într-adevăr, dacă vorbim de cazuri cu urmări – atât în plan fizic, cât și emoțional – fără o importanță majoră pentru partea ce se consideră a fi fost vătămată. În cazurile complexe însă, cu consecințe de cele mai multe ori devastatoare pentru viața pacientului și/sau a familiei sale, durata procedurilor juridice poate reprezenta un motiv de frustrare, dar nu de descurajare.

Pe de altă parte, administrarea unui probatoriu amplu, constând nu doar în audierea tuturor cadrelor medicale care au tratat pacientul în cauză, ci și în analizarea tuturor înscrisurilor medicale cu privire la pacient și parcurgerea tuturor etapelor permise de lege pe care le presupune efectuarea unei expertize medico-legale, nici nu ar fi posibilă într-o variantă comprimată, și într-un interval de timp mult diminuat. Iar dacă audierea martorilor, după 5-7 ani de la eveniment, reprezintă de cele mai multe ori o provocare și este marcată de subiectivism, de uitare și, uneori, de o abordare diferită a acelorași situații de fapt, efectuarea lucrărilor expertale medico-legale este perfect posibilă și poate tocmai de aceea expertiza medico-legală reprezintă proba definitorie în soluționarea unui caz de malpraxis medical.

• Despăgubirile între morală, tragedie și business.

Da, chiar așa le putem situa. Dar cu implicații și nuanțe pentru toți cei implicați în actul medical, fie aceștia medici sau pacienți.

Despăgubirile se acordă tocmai ca urmare a producerii unei tragedii, însă tot o tragedie reprezintă pentru medic decesul unui pacient, și tot o tragedie poate reprezenta, dintr-o altă perspectivă, faptul că trebuie să plătească sume colosale, cu titlu de despăgubiri, sume neacoperite de o poliță de asigurare și care îi destabilizează existența.

Business… da, cu siguranță, pentru asigurători. Și poate pentru pacienții nejustificat vindicativi și care mai degrabă vor să exploateze o frustrare sau un context, și nu o suferință reală. Si poate și pentru avocații care apără pacienți și care stabilesc onorarii de succes.

Morala? Aici ar fi de scris o carte. Pe scurt, însă, așa a luat naștere medicina defensivă. Și așa au înțeles unii medici importanța unei abordări umane a actului medical, importanța unei comunicări empatice cu pacientul, dar și importanța unui formular de consimțământ informat bine întocmit și completat corect și complet.

Pentru pacient, morala se traduce juridic, în materie de despăgubiri, într-o motivare riguroasă a prejudiciului pe care consideră că l-a suferit.

Și tot în sensul motivării prejudiciului – sau a absenței acestuia, precum și a oricărei forme de vinovăție, își exersează cunoștințele de specialitate, uneori chiar luptându-se cu propriile convingeri, și avocatul de malpraxis medical.

Articol susținut de GMCID Legal